Презентации

Послени презентации от членовете на Дружеството

Първична ангиопластика

Публикувано на 05.06.2011 | Категория : Презентации

Първична ангиопластика при остра оклузия на ствола на лява коронарна артерия

Божидар Финков Низар Рифаи Добри Хазърбасанов Васил Велчев Георги Маждраков Цеца Велкова

УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ “СВЕТА АННА“

Резюме
- При пациенти с остра оклузия на непротектиран ствол ( където няма добро колатерално пълнене или графт ) лечебните опции са лимитирани.
- LM инфаркт особено в условията на кардиогенен шок е свързан с висока смъртност
- Все още няма приети индикации за лечение на непротектиран ствол чрез РСІ

Клинични случаи периодът обхваща 2005-2007г.

Ще представим четири клинични случаи за периода 2005-2007г.
- При два от тях първичната PСI доведе до спасяване на живота
- Един случай завърши със смърт
- И при един случай се проведе АСВ

Клиничен случай – І анамнеза
- 76 г. жена
- Дебют на симптоматиката два часа преди хоспитализацията
- Краткотрайна загуба на съзнание по време на физическо усилие,ретростернална болка,горно-диспептичен синдром
- От 1 седмица с гръдна болка интерпретирана и лекувана като ОРЗ
- С известна АХ от 1 г.-лекувана с Retizid

Клиничен случай – І физикален статус и лабораторни показатели
- Чисто везикуларно дишане
- АН 140/80 ; сърдечна честота – 70/мин
- СРК/МВ изходна – 119/19; достигнала до – 4700/530
- Тропонин достигнал до – 100
- Общ холестерол – 5.25; триглицериди – 2.44

Клиничен случай – І ангография
- Нормална, доминантна ДКА
- Оклузия на ствол
picture170

Клиничен случай – І процедура

- Първичната РСІ на LM бе извършена на фона на лечение с aspirin 325 мг. кlopidogrel 600 мг. heperin i.v. болус – 7500 E; agrastat i.v. болус според теглото , като инфузията продължи 22 часа.
- Имплантира се временен, охраняващ РМ в дясна камера
- Използва се десен феморален достъп с 6 Fr., JL – 4 въвеждащ катетър и HT – Floppy II водач
- Лезията бе преодоляна без особена трудност и след преминаване на нераздут балон напред – назад се възстанови кръвотока в Сх и LAD
- Oсъществи се директно стентиране със стент Tri Maxx 2.75/23mm -18 atm. през остиума на Сх.

picture171

picture172

Клиничен случай – І ЕКГ преди и след РСІ
picture173

Клиничен случай – І ЕХОКГ след РСІ
picture24
- Сегментна кинетика – върхово-септална хипо-акинезия
- ТСО/ТДО – 30/66 мл.
- ФИ-55%

Клиничен случай – ІІ анамнеза

- 55 г. Мъж
- Ретростернална болка започнала четири часа преди хоспитализацията.
- Дългогодишна АХ – без системно лечение

Клиничен случай – ІІ физикален статус и лабораторни показатели
- Единични влажни хрипове в двете белодробни основи
- АХ 110/ 70 ; сърдечна честота – 100-110/мин
- СРК/МВ изходна – 345/36; достигнала до – 4900/390
- Тропонин достигнал до – 110
- Общ холестерол – 6.25; триглицериди – 2.60

Клиничен случай – ІІ ангография
Нормална ДКА, Стволова стеноза и тромбоза
picture174

Клиничен случай – ІІ процедура

- Първичната РСІ на LM бе извършена на фона на лечение с aspirin 325 мг. кlopidogrel 600 мг. heperin i.v. болус – 10000 E+9000Е; reo-pro по схема
- Използва се десен феморален достъп с 6 Fr., JL – 4 въвеждащ катетър и BMW водач
- Напрови се тромбаспирация през въвеждащия катетър
- Имплантира се стент Cypher 3,5/23 mm – 16 atm.
- Порадо миграция на тромб към Сх се проведе балонна дилатация през оплетките на стента с балон Ryujin 2/20mm – 10 atm.
- Данни за дисекация тип D в среден сегмент на LAD с последващо стентиране – Vision 2,5/20 mm – 16 atm.

picture175

picture176

Клиничен случай – ІІ краен резултат
picture177

Клиничен случай – ІІІ анамнеза
- 67г. жена
- Анамнеза за преживян долен МИ – 2004г.
- От 3 м. с типична стенокардна симптоматика – ІІ ФК по NIHA
- Дългогодишна АХ – провеждала системно антихипертензивно лечение

Клиничен случай – ІІІ физикален статус, лабораторни показатели, ЕКГ и ЕХОКГ

- Добро общо състояние
- Везикуларно дишане без хрипове
- АН 180/100 ; сърдечна честота – 72/мин
- Всички лабораторни показатели бяха в референтни граници.
- ЕКГ- синусов ритъм,Q зъбец в долните отв и ST депресия във V2-V6 отв.
- ЕХОКГ – нормални ЛК размери и обеми,ФИ – 64%, хипокинезия на ЗСЛК.

Клиничен случай – ІІІ ангография
picture178

Клиничен случай – ІV анамнеза

- Жена на 77г.
- Начало на типична стенокардна болка два часа преди хоспитализацията
- Кардиогенан шок по време на транспортирането от екип на БМП
- Постъпила в кат. лаб. с данни за кардиогенен шок; АН 0/0; електромеханична дисоциация; с механична вентилация
- Направи се коронарография под катехоламинова инфузия , установи се стволова оклузия

Коментар литературни справки
РСІ на непротектиран ствол при ОМИ
Малък анализ – Kokura Memorial Hospital

38 пациенти ( 2.2%) с оклузия на LM довела до ОМИ, ТІМІ кръвоток под ІІ
Проведена РСІ при всички 38 пациенти

- изписани: 17 (45%)
- починали в рамките на болничния престой: 21 (55%)

кардиогенен шок:
– изписани: 28 (47.1%)
- починали в рамките на болничния престой: 10 (95.2%)

успешна реперфузия
– изписани: 100%
- починали в рамките на болничния престой: 57.1%

Пациентите с кардиогенен шок имат нисък процент на успешна РСІ – 67.9% и висока болнична – 71.4% и едногодишна смъртност сравнено със стабилните пациенти

Всички пациенти с кардиогенен шок и неуспешна РСІ умират, но честотата на смъртноста е 57,9% при успешна дилатация

Оперативна реваскуларизация на пациенти с неуспешна PCI в състояние на ОМИ и кардиогенен шок
Малък анализ – National Taiwan University Hospital

33 пациенти с неуспешна РСІ – при 13 пациенти РСІ не е опитвана
- 3 пациенти с реоклузия
- 1 пациент с no-reflow
- 18 пациенти с многоклонова болест

Всички пациенти са стабилизирани с катехоламинова инфузия и контрапулсатор

Резултати
Вътреболичната смъртност е 33.3% (24) при конвенционално проведен АСВ и 22,2%(9) при АСВ на работещо сърце

Коментар
- Стволовата тромбоза и тотална оклузия с ОМИ е състояние свързано с висок процент смъртност
- Малкият брой публикации ограничава изграждането на определен подход на лечение при тези болни
- Въпросите които възникват са :
* Необходимо ли е при всички болни поставяне на интраартен балонен контрапулсатор или по-бързото възстановяваня на коронарния кръвоток при хемодинамично стабилни пациенти е провилния подход ?
* При всички пациенти, които нямат противопоказания , да се провежда ли лечение с GP ІІб/ІІІа рецепторен инхибитор ?
* Кога на пациента да се предложи АСВ ?

- РСІ при пациенти с непротектиран ствол в условията на спешност е възможна и ефективна процедура
- РСІ при тези пациенти може да бъде единствената живото спасяваща процедура
- РСІ може да се проведе с минимално закъснение за пациента
- Максимално опростената и краткотрайна процедура намалява риска от усложнения
- На тези пациенти на които е направена първична РСІ при оклузия на ствол при стабилна хемодинамика имат добра близка и далечна прогноза