Ао стеноза – добрата стара операция или TAVI

126.jpg

Ао стеноза – добрата стара операция или TAVI

13.07.2011

Д-р Д. Трендафилова MD PhD FESC СБАЛССЗ “Св.Екатерина”

Аортна стеноза

Определение
Ао клапна стеноза представлява стеснение на Ао клапен отвор,което затруднява систоличното изтласкване на кръв от ЛК в аортата

Етиология
Конгенитална – бикуспидна аортна клапа

Ревматоидна
Дегенеративна- след 65 години

Патофизиология и хемодинамика

Аортната стеноза увеличава съпротивлението на систоличното изтласкване на кръв от ЛК в аортата и създава тенсионно обременяване на ЛК миокард.На ниво Ао клапа се създава патологична разлика (градиент)м/у систолното налягане в ЛК и това в Аортата.

Главния компенсаторен механизъм на ЛК е нейната концентрична хипертрофия,която се х-ра с липса на дилатация,нормален краен диастолен и систолен обем,нормална ФИ и увеличена дебелина на камерната стена и маса.

Декомпенсацията на ЛК настъпва късно. С влошаване на контрактилитета се развива ЛК дилатация и снижаване на помпените показатели
Високостепeнната хипертрофия намалява комплайанса на ЛК и води до повишаване на диастолично налагане в ЛК (преди да настъпи ЛСН)

Миокардното снабдяване с О2 – неадекватно

1. Хипертрофиралата ЛК,увеличеното камерно систолично налягане,удълженото ЛК изтласкване водят до повишена О2 консумация.

2. Високото вътрекамерно налягане притиска коронарните артерии и превишава коронарното перфузионно налягане

3.Повишеното ТДНЛК намалява диастоличният аорто-камерен градиент(коронарно перфузионно налягане.)

Клинична картина

Триада синкоп при усилие, АП и прояви на ЗСН.

1. Синкопът е израз на остро намаление на мозъчният кръвоток в резултат най-често на малкият фиксиран аортен клапен отвор в съчетание с рефлекторна периферна вазодилатация и ограничаване на адекватно повишаване на СМО при физ. усилия;пристъп на предс. мъждене или преходен AVблок.
2. АП – по-често симптоматична обусловена от повишената кислородна консумация и компресия на субендокардните коронарни съдовеот ЛК хипертония.
3. Прояви на ЛСН – израз на различни степени на пулмонална венозна хипертония.

4. ВСС – камерно мъждене в 5%.

Диагноза

Физикално изследване- аускулаторна находка,периферно-съдови белези.
ЕКГ-ЛК хипертрофия

Ro графия– ЛК,възх. аорта

ЕхоК– морфологична оценка на клапата, степен на клапната лезия,камерна ф-ция,аорта

Инвазивна оценка – СКАГ, ЛВГ, АоГ, манометрия.

Лечение

Медикаментозно

Високостепенна симптоматична аортна стеноза – индикация за клапна хирургия- (class I)

Основен метод на лечение е оперативния (AVR)с доказана полза и нисък процент на периоперативна смъртност при стандартна операция (2,5-4%)


Преживяемост при пациенти с високостепенна аортна стеноза


Преживяемост при възрастни пациенти с високостепенна аортна стеноза


Оперативно лечение


Ао стеноза – високорискова популация

40-70% от симптоматичните пациенти не се оперират


Аортна балонна валвулопластика ???


40-70% от симптоматичните пациенти не се оперират

Понастоящем имаме нова алтернатива TAVI за тези високо-рискови пациенти.
Въпросът е: Кои са тези пациенти и кои от тях са подходящи за TAVI

Фактори в съображение

Параметри от страна на пациента
– Точна индикация
-Риск-стратификация
-Анатомични фактори

Процедурни фактори
-Точната протеза за точния пациент
-Точния достъп за точната протеза за точния пациент
-Умения и Възможности на центъра

Индикация за TAVI e:
Симптоматична високостепенна аортна стеноза и висок риск или контраиндикации за хирургично аортно клапно протезиране.EACTS/EAPCI position statement Eur.Heart J 2008


Индикации Core Valve


Контраиндикации Core Valve според CE/MARK


Индикации Edwards Sapien valve (CE)


Контраиндикации Edwards Sapien valve (CE)

Стратификация на риска

Кои са високорисковите пациенти ?

1. RISK SCORE – Logistic EuroScore, STS ets.
2. Анатомичен риск
3.Функционален риск

Анатомични фактори- висок риск от хирургия


Функционални фактори – висок риск


The Heart team е не само важен но и решаващ при вземане на решение за :
– Висок риск за хирургия
– Подходящ за TAVI

Дискусия между:
-Кардиолог
-Кардиохирург
-Кардиореаниматор
-Гериатър
-Кардио-рентгенолог

Фактори в съображение

Параметри от страна напациента
– Точна индикация
-Риск-стратификация
-Анатомични фактори

Процедурни фактори
-Точната протеза за точния пациент
-Точния достъп за точната протеза за точния пациент
-Умения и Възможности на центъра

Решение за TAVI

Параметри от страна напациента
– Точна индикация
-Риск-стратификация
-Анатомични фактори

Процедурни фактори
-Точната протеза за точния пациент
-Точния достъп за точната протеза за точния пациент
-Умения и Възможности на центъра

Морфологична оценка СТ ангиограма и ТЕЕ

Оценка на достъпа – илеофеморални артерии и а. субклавия


Трансфеморален достъп стенози,калций,извитост,ембологенен риск


Оценка на Ао клапен отвор


Еволюция на Edwards Sapien


Еволюция на Edwards Sapien


Една транскатетърна клапа-два подхода


Edwards SAPIEN™ THV


Retrograde Approach

Имплантирането на клапата се извърша под високочестотно пейсиране и спад на АН под 50 мм жив.


Транскатетърно Аортно клапно протезиране

Транс-апикален достъп

Предимства
– По кратък път
-По-прав участък
-Лесно преминаване през клапата
-Избягване на фем.артерии
-Избягване на дъгата
Недостатъци
-Торакотомия
-Дренаж
-По дълга обща анестезия

Транс-апикален достъп -процедурни стъпки

Първата процедура извършена през 2002 г на мъж в краен стадий СН при високостепенна АоС отказан от хирургично лечение.


SOURCE study


PARTNER study


PARTNER study


PARTNER study


PARTNER study


PARTNER study


30 дневна смъртност след TAVI


Това е само НАЧАЛОТО !



Дружество по Интервенционална Кардиология.