Хронични тотални оклузии (СТО)

picture114.jpg

Хронични тотални оклузии (СТО)

05.06.2011

Хронични тотални оклузии (СТО) – терапевтични стратегии

В.Кръстев, В.Гелев, И.Мартинов, М.Хазан, О.Радев, Р.Харизанов, М.Пехливанова, доц.П.Гацов, А.Доганов – Национална Кардиологична Болница

КАКВА СТРАТЕГИЯ ДА ИЗБЕРЕМ?
Какви са ползите за пациента?
– Има ли данни за исхемия?Добре развитите колатерали не са аргумент в полза на отказ от реваскуларизация
– Има ли жизнеспособен миокард в зоната на оклудираната артерия?
– Каква е тежестта на nonCTO коронарната болест?
– Какво е значението на СТО в контекста на възможна nonCTO оклузия?
– Какъв е ефектът на СТО върху глобалната помпена функция?
– Какъв би бил ефектът върху преживяемостта?

КАКВА СТРАТЕГИЯ ДА ИЗБЕРЕМ?(2)

Възможна ли е СТО-РСІ?
– Какви са Препоръките на ESC и EuroCTO Club?
– Каква е ангиографската характеристика на оклузията?
– Какъв е опитът на оператора? Не се поддавайте на изкушението да се почувствате СТО-конквистадор!
– Има ли рискови фактори, които намаляват вероятността за задържане на постигнатия резултат?
– Има ли рискове за пациента свързани с интервенционална процедура?

КАКВА СТРАТЕГИЯ ДА ИЗБЕРЕМ?(3)

Коронарната хирургия е разумна алтернатива, но:
– Има ли повишен периоперативен риск?
– Какви са резултатите на вашата хирургия?

Какво е желанието на пациента ?

Какъв е икономическият ефект от избраната стратегия?
– СТО-РСІ = Клинична пътека № 45

НАШАТА СТО-РСІ СТРАТЕГИЯ

====================================================================================
За да гледате прикачените видео материали, трябва да изтеглите флаш плейър от тук!
====================================================================================

[flashvideo file=http://www.bulsic.org/video/CTO2_eng_f1.flv /]

РЕГИСТЪР 11.2006-03.2007

ЦЕЛ
Да установим закономерностите при избор на СТО-стратегия

КРИТЕРИИ ЗА ВКЛЮЧВАНЕ В РЕГИСТЪРА

1. Ангиографски данни за оклузия на съд подлежащ на реваскуларизация (> 2 мм). Антеграден кръвоток TIMI flow 0 или 1, т.е. истински и функционални оклузии.
2. Сигурна или предполагаема давност на оклузията над 3 месеца:
– ангиографски доказана
– клинични данни: преживян миокарден инфаркт преди повече от 3 месеца или липса на промяна в симптоматиката през последните 3 месеца

picture114

picture115

ПРИ 98 пац има ITT за РСІ, при 59 за СТО-РСІ. 10 пац отпадат от анализа, тъй като интервенция на ОМИ отсъства избор на стратегия за СТО

picture116

При 59 п има намерение за интервенция на СТО. ПРи. 48 тя е осъществена ад хок, при 3 е оставена за планов опит, а при 8 е извършена нонСТО-РСІ като на 2 етап е предвидена реканализация

picture117

КЛИНИЧНА ИЗЯВА
picture118

Другите заболявания включват, каротидна болест, периферно съдова, състояние след съдови операции, мозъчносъдов инцидент, Бехтерев, ХОББ, лупусвкл. белодробен карцином в нонСТО,

СТО-ЛК СЕГМЕНТИ
picture119

В медикаментозната и нонСТО групите има най-висок дял на аневризмите, което донякъде обяснява отказа от реканализация. В групата за коронарна хирургия най-малък дял пациенти нямат сегментни нарушения, но те имат най-висок процент на преживян инфаркт.

CAD

picture120

В медикаментозната група 3VD е след АСВ. Освен това при двуклоновите липсва болест на проксималния сегмент на ЛАД, с изключение на 1 болен след АСВ.

СТО-АРТЕРИИ
picture121

СТО-СЕГМЕНТИ
LM/LAD

picture122

В медикаментозната група пациентите с остиален ЛАД са едноклонови с големи аневризми и тежка помпена дисфункция средно 30%.

СТО-СЕГМЕНТИ
LCX/RCA

picture123

Еднакъв дял на проксималните оклузии на ДКА в четирите групи, т.е. Като локализация малко вероятно е да определя типа стратегия. Наличието на висок относителен дял на проксималните оклузии на лСХ в консервативната и нон СТО групата предполага стихване на интервенционалната агресия.

SYNTAX SCORE CTO-SYNTAX SCORE
picture124

При всички пациенти без тези след АСВ са изчислени глобалният Синтакс скор, както и Синтакс скора на СТО. Маржът при медикаментозната група е обяснимо нисък, тъй като там преобладават едноклоновите болни. В СТО групата той е само около 4 пункта, което означава че нонСТО лезиите не биха представлявали терапевтичен проблем. В групата за коронарна хирургия стойносттите на глобалния и сто скора са най-високи, но получената разлика е само с 3 пункта по-висока от тази за нонСТО групата. Тъй като броят на СТО на пациент е най-висок в групата за коронарна хирургия, очевидно наличието на повече от 1 СТО е аргумент в полза на оперативно лечение.

СТО-АНГИОГРАФСКИ ХАРАКТЕРИСТИКИ
picture125

Най-неблагоприятните ангиографски характеристики имат медикаментозната и нон СТО групата, но това не е изненадващо, тъй като по принцип и двете групи представляват отказ от реканализация. Най-благоприятните характеристики са в СТО-РСІ групата. Групата за коронарна хирургия не се отличава съществено от останалите, което означава че фактори извън тежестта на СТО определят стратегията.

КОЛАТЕРАЛНО ПЪЛНЕНЕ
picture126

Липсата на дистално видим съд е един от най-значимите аргументи в полза на отказ от СТО-РСІ

picture127

От 3 пац на консервативно лечение, и тримата са с едноклонова болест 1 проксимален лад, 2 среден , 1 от които е след АСВ

picture128

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основни фактори определящи стратегията
– Тежест на коронарната болест
– Ангиографски характеристики на оклузията
– Тежест на клиничната изява на CAD
– Сегментна и глобална ЛК функция
– Оперативен риск
– Риск от рестеноза
– Риск от CIN
– Предхождаща коронарна хирургия
Основни недостатъци: липса на сериозна неинвазивна подготовка, 81% ad hoc процедури
Агресивна интервенционална стратегия – 41% от СТО, 15.6% от всички РСІ

Допълнителни видео материали:

====================================================================================
За да гледате прикачените видео материали, трябва да изтеглите флаш плейър от тук!
====================================================================================

[flashvideo file=http://www.bulsic.org/video/APCaud.flv /]

[flashvideo file=http://www.bulsic.org/video/APCAUDAL.flv /]

[flashvideo file=http://www.bulsic.org/video/postPCI.flv /]

[flashvideo file=http://www.bulsic.org/video/postPCI1.flv /]

[flashvideo file=http://www.bulsic.org/video/RCA.flv /]

[flashvideo file=http://www.bulsic.org/video/RCALAOCRAN.flv /]



Дружество по Интервенционална Кардиология.