Публикации

plakat.jpg

V-ти Национален конгрес по интервенционална кардиология

7 – 9 октомври 2011 г.

Кемпински хотел Зографски, София

Уважаеми колеги,

От името на Организационния комитет имаме удоволствието да ви поканим да участвате в Vти Национален конгрес по интервенционална кардиология, който ще се състои в периода 7 – 9 октомври 2011 година в Кемпински хотел Зографски, София, организиран от Българското дружество по интервенционална кардиология, под егидата на Дружеството на кардиолозите в България.
Подготвили сме научна програма с представяне на случаи на живо и лекции на водещи български и чуждестранни експерти в областта на инвазивната кардиология.

Това е възможност да се запознаете с новостите в областта на интервенционалната кардиология, обменяйки идеи с лектори и колеги. Присъединете се към нас, за да превърнем симпозиума в едно истинско събитие.

По всички въпроси относно Вашето участие, моля да се обръщате към нашия партньор Международни прояви ООД:

Цветана Панкова
тел.: 02 9877 422; 0896 700950 факс: 02 9806 074
e-mail: pankova@cim.bg; cim@cim.bg

Искрено се надяваме, че ще приемете поканата ни за участие във форума.

С уважение,

Организационен комитет:

доц. Д. Трендафилова
доц. Е. Трендафилова
д-р В. Велчев
д-р В. Гелев


snim1.jpg

Валери Гелев
Университетска Болницаза Спешна Медицина “Пирогов”, София

snim1

Рестенозата –ахилесовата пета на ПКИ

snim2

Предиктори на Инстент Рестеноза

• Специфични за пациента и лезията
• Размер на съда
• Дължина на лезията
• Захарен диабет
• Бъбречна недостатъчност
• Рецидивиращи рестенози
• Бифуркация ПКИ на дистален ствола на ЛКА

Процедурни
• Избор на размер-дължина, диаметър
• MLA след стентиране(< 5.0 mm2)
• Минимален луменен диаметър
• Недостатъчно експандиране на стента
• Остатъчна стеноза
• Малапозиция на стента
• Неравномерна дистрибуция на стратовете
• Използвана техника (предилатация, постдилатация, kissing balloon…)

Стент Специфични
• Материал
• Дизайн
• Обработка
• Покритие -полимер
• Медикамент
• Въвеждаща система

Importance of Intravascular Ultrasound (IVUS) over Angiography
• Alongside quantitative coronary angiography (QCA), IVUS provides important information in:
– Assessment of vessel/stent dimensions, particularly in small vessels1
– Achievement of greater MLD2
– Preventing undersizingof stents3
– Evaluation of abnormalities causing stent thrombosis4
– Detection of incomplete stent expansion
• At low pressures, IVUS will more accurately detect incomplete stent expansion than angiography5
• IVUS therefore has a significant role in helping to achieve OSD

Оптимална имплантация на стента

• Ангиографски критерии(MLD)
Минимален диаметър след стентиране > 80% от референтния за съда
= (prox. + dist.)/2

• IVUS критерии –
Минимална площта на съда след стентиране (MLA)
BMS ‐7 mm2
DES ‐5 mm2

snim3

Оптимална имплантация на стента

snim4

snim5

Честотана Субоптимално Стентиране

snim6

Субоптимално Стентиране

snim7

Причини за Субоптимално Стентиране
• Подценяване диаметъра на третираната артерия
ангиографската оценка подценява диаметъра на съда с повече от 1мм
при 71% от съдове с <2,75 мм
при 49% от съдове с >2,75 мм
• Характеристика на лезията
↑обем на плаката
фиброза
калцификати

snim8

snim9

snim10

Причини за Субоптимално Стентиране

Несъответствие между предвидените от производителите и реално постигнатите при имплантирането диаметри

snim11

Постдилацията с NCбалони при високо налягане е доказан метод за оптимизиране на резултатите от стенирането,
успоредно с подходящ подбор на дължина и диаметър на стента

snim12

snim13

Постдилатацията с NC балон удвоява честотата на оптималната стент имплантация,както и значимо увеличение на минималната площ настента (MSA).

NC балони

Предимства
•Увеличаване на налягането не води до увеличаване на обема(размера).
•Позволяват значително по‐високи налягания на раздуване.
•Упражняват по‐голяма сила на натиск върху неподатливи лезии,без опасност от преразтягане на останалта част на съда.
•По‐висока ефикасностпри дилатация отколкото обикновен балон.
•Предвидим и еднакъв по цялатаси дължина диаметър на NCбалона при високи налягания.
•Позволява значително увеличение на минималната стентирана площ.
•Не позволвапреразтягане на съда и евентуални руптури.
Недостатъци
•По‐ригидни и с по‐голям профил.

snim14

snim15

snim16

61 год.пациент
Стволова стеноза и двуклонова КБ.
02.2007 –ПКИ на ЛАД с имплантация на 2 стента
11.2008 –ПКИ на ДКА с имплантация на 2 стента

snim17

snim18

snim19

snim20

snim21

Кога се препоръчва постдилатация с NC балон

•Стентиране с ниско налягане(< 12 atm.)
•Наличие на тежка калциноза
•Наличие на плака с голям обем (високостепенна стеноза)
•Голяма разлика между проксимален и дистален референтен диаметър на съда
•Остиални лезии
•Бифуркационни лезии със стентиране на страничния клон
•Дълги лезии с необходимост от поставяне на много стентове
•Стентиране на малки съдове
•Дифузни инстент рестенози


snimka1.jpg

Ivo Petrov, MD, PhD

Head of Department Cardiology and Angiology

Tokuda Hospital -Sofia

THE ADVENTURE OF STENTING

  • Rationale for stenting

• Improves outcome of angioplasty procedures
• Reduces major adverse events
• Reduces chronic restenosis

  • • Rationale for DES stenting

• Significantly improves the stening results
• Significantly reduces the need of reintervention
• More patients can be treated

The Problem of Restenosis

Incidence of in-stent restenosis with BMS: 20-30%
• Need for target vessel revascularization: 10-15%
• > 4 000 000 PCIs worldwide every year
• > 600 000 repeat interventions per year
• > 300 000 recurrent restenosis per year

Estimated cost of first repeat revascularizations -12 Billion US Dollars

snimka1

Restenosis and Quality of Life
Optimum Balloon Angioplasty Compared With Routine Stenting Trial (OPUS-1)
Weaver WD et al. Lancet 2000;355:2199-203

snimka2

Key Components of the Sirolimus-Eluting Stent

snimka3

snimka4

DES CLINICAL JOURNEY

  • RAVEL–the first double-blind, randomized study in Europe evaluating sirolimus-eluting stent
  • Presented in 2002, investigators reported at 6 months F/U 0% restenosis vs. 26.6 in BMS
  • Study was on 238 pts, in 19 centers with simple de novo lesions (diameter 2.5-3.5, stent length <18mm)
  • Dual antiplatelet therapy for 2 months
  • Promise of a rosy future

snimka5

snimka6

snimka7

“Every solution breeds new problems “ – Murphy’s Law

snimka8

snimka9

snimka11

snimka12

snimka13

snimka14

snimka15

Martin B. Leon, at the 15thAnnual Interventional Fellows CourseMay 12, 2009; Miami, FLsaid:

Cypherisa remarkablebiotechnologyplatformwithan excellent overallsafetyprofile and strikinganti-restenosisefficacyin bothon-label and off-label clinicaluse circumstances, nowwith>8 yearsclinicalfollow-up.

The clinicaltrial evidence-basedmedicinedossier includes>100,000 patients studiedin registriesand RCTs(>1000 peerreviewedpublications).

Cypher 2010 –maturity

  • Cypher stent stood the test of time–the first 10 year F/U published in JACC, May 2010
  • Cypher is tested in all lesion and patient subsets

– Initial data were obtained with only 2 or 3-months DAPT
– Complex indications at present moment have at leat 5 year F/U
– Clinical trail data is supported by a number of big registries like
– e-Cypher and e-Select

snimka16

snimka17

snimka18

snimka19

The patient, who was treated in 1999 with the CYPHER® stent at the age of 75 after her coronary angiography showed a significant, single, de novolesion in the proximal left anterior descending (LAD) artery, under-went further invasive follow-up revealing a sustained anti-proliferative effect of the CYPHER®stent by both angiography and IVUS examination in 2009. The patient also underwent an optical coherence tomography (OCT) assessment which revealed a complete coverage of over 90% of the analyzed struts. This 10-Year follow-up of the first-ever patient to be treated with CYPHER® took place continuing a tradition of comprehensive testing for the most studied drug-eluting stent in the world and reinforcing the CYPHER® Sirolimus-eluting coronary stent’s reputation for efficacy and safety. The follow-up procedure was broadcast live during the 2009 meeting of the Latin America Society of Interventional Cardiology (SOLACI, Rio de Janeiro -Brazil).

snimka20


pic1.jpg

Опитът на УНСБАЛ “Св. Екатерина”

П. Кратунков, Н. Чилингирова, Д. Лалев,
Отделение ВСМ при деца и възрастни,
УНСБАЛ “Св. Екатерина”, София

ІІІ Национален Симпозиум по
Интервенционална Кардиология
София 5-7.Х.2007

Въведение: През последните няколко години интервенционалното затваряне на МПД-ІІ се превърна в алтернатива на хирургичното лечение.
Споделяме нашия опит в това отношение

Исторически данни:
1976 г. – King & Mills
Rashkind umbrella device
1989 г. – James Lock създава първата надеждна техника на затваряне на междупредсърдни дефекти при малки деца Clamshhell device, по-късно CardioSeal.
Май 1991 год. – при случайна рентгенова снимка се установява фрактура на рамото на имплантирания дивайс.
1995 – Amplatzer Septal Occluder

Пациенти и методи:
За времето от 1 Декември 2002 до 1 Октомври 2007 г. в УНСБАЛ “Св. Екатерина” беше извършено транскатетърно затваряне на МПД-ІІ при 62 пациенти, при които бяха имплантирани 64 оклудера.
При 1 пациент беше извършено затваряне на ятрогенен дефект ЛК-ДП.

Пациенти и методи:
МПД-ІІ – 60 пациенти.
Персистиращ Форамен Овале (ПФО) – 2.
Ендокарден пристенен дефект ЛК-ДП – 1.

Пациенти и методи:
Бяха използувани 3 дивайса (devices – устройства):
CardioSeal/StarFlex (CS/SF – NMT Medical),
Amplatzer Septal Occluder (ASO) и
Amplatzer PFO Occluder (AGA Medical Corporation).

pic1

Описание на процедурата:
1. Приложение на Аспирин 5 мг/кг вечерта преди процедурата.
2. Трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ) под обща анестезия и ендотрахеална интубация с цел точно определяне на разположението на дефекта, наличието на допълнителни дефекти или фенестрации, изключване на аномални венозни дренажи и преценка на възможността за интервенционално затваряне. Контрастна ехокардиография при пациентите с Персистиращ Форамен Овале.
3. Стандартна дясна сърдечна катетеризация с впръскване на контраст в дясна горно-лобарна белодробна вена (Хепарин 100 Е/кг, но не повече от 5000 Е).

Описание на процедурата:
4. Измерване на дефекта/дефектите с балон.
5. Имплантация на подходящо устройство за затваряне под трансезофагеален и флуороскопски контрол.
6. ТЕЕ-оценка на остатъчен шънт непосредствено след процедурата.
7. Рентгенова снимка на бял дроб и сърце (фас и профил) и трансторакална ехокардиография с цел оценка на позицията на устройството и евентуално на остатъчен шънт в деня след процедурата.

Профилактика:
Аспирин 5 мг/кг 6 месеца
Профилактика на инфекциозен ендокардит в продължение на 6 месеца

Контролни прегледи:
1, 6 и 12 мес.

Резултати:
До 1.10.2007 г. са имплантирани 64 дивайса, т.е. при един пациент бяха имплантирани 2 дивайса, или както следва:
– 14 Амплатцер Септални Оклудера (АСО),
– 1 Кардиосийл/Старфлекс и
– 2 Амплатцер ПФО-оклудера.

Резултати:
15 пациенти с МПД-ІІ (6 мъже и 9 жени)
Възраст от 3 г. до 66 г. (средна възраст – 37,7 г.)
2 деца и 13 възрастни
Тегло от 13 до 96 кг
1 пациентка с ПФО и рецидивиращи тромбоемболии

Големината на Л-Д шънт беше средно 2,64:1 (1,6-5,9:1).

Стреч-диаметърът беше между 12 и 38 мм В зависимост от този показател пациентите биха могли да се разделят в две групи: до 24 мм и над 25 мм

Интервенционално затваряне на мултиплени МПД-ІІ
един случай на аневризма на предсърдния септум с два дефекта
Л-Д шънт – 1,95:1.
Остатъчен Л-Д шънт с два балона (трети дефект?)
Разтегнат диаметър на най-големия дефект 26 мм
Затваряне с 26 мм АСО, без остатъчен Л-Д шънт.

Остатъчен Л-Д шънт

незначителен веднага след процедурата – 2 пациенти (13,3%).
пълно затваряне на контролния преглед 1 месец след процедурата (0%).

Средно време на флуороскопия:

AСO – 20,99 мин (6,5-46),
Кардиосийл/Старфлекс – 35 мин.

Средно време на процедурата: 142,46 мин.
ASO – 135,5 мин (72-240)
CS/SF – 240 мин.

Усложнения, свързани с процедурата:

Недобро отваряне на ДП-чадърче на 33 мм Кардиосийл/Старфлекс (успешно изваден с последваща имплантация на друг 33 мм дивайс) – 1 случай
разкъсване на балона за измерване – 1 случай.

Усложнения, несвързани непосредствено с процедурата:

Камерна фибрилация, наложила индиректен сърдечен масаж и дефибрилация при извършване на коронарография по протокол при 57 год. пациентка след имплантация на 28 мм АСО. Изписана на третия ден след процедурата.

Дискусия:

Хирургичното затваряне на МПД е една от най-често извършваните операции на отворено сърце при деца и възрастни с ВСМ.
Тя е свързана с много малка оперативна смъртност и морбидност и остава златния стандарт, но изисква медианна стернотомия, кардио-пулмонален байпас и двуседмичен болничен престой.

Дискусия:

В сравнение с хирургичното лечение транскатетърното затваряне на МПД-ІІ има следните предимства:
избягване на торакотомията,
избягване на кардиопулмоналния байпас,
избягване на следоперативната болка
къс болничен престой (2 дни),

Дискусия – предимства:
– изключително кратък възстановителен период,
липса на постперикардиотомeн синдром,
по-малка морбидност,
вероятно по-малък процент на късни аритмии поради избягване на атриотомията и канюлирането на предсърдията

Изводи:
Непосредствените резултати от интервенционалното затваряне на МПД-ІІ са много добри.
При строго спазване на индикациите, свързаните с процедурата усложнения, могат да бъдат сведени до минимум.
Процентът на непосредствено затваряне е много висок.

Транскатетърното затваряне се превърна в метод на избор при лечението на МПД-ІІ.
В момента във водещите клиники се затварят PFO и предсърдни дефекти с размери до 36 мм в диаметър с много малък риск.
Необходимо е по-нататъшно проследяване на пациентите с имплантирани дивайси за да се установят и късните резултати и последици.


picture12.png

Интервенционалното затваряне на междупредсърдни дефекти – рутинна процедура?

Кратунков П., Н. Чилингирова, Д. Петков, Д. Лалев, М. Недевска, Дж. Джоргова, Ал. Чирков, Г. Начев

Отделение “Вродени сърдечни малформации при деца и възрастни”, УНСБАЛ “Св. Екатерина”, София

Въведение: Интервенционалното затваряне на междупредсърден дефект-секундум тип (МПД-ІІ) е алтернатива на хирургичното лечение. В какъв процент от случаите обаче то може замести хирургичната намеса? Може ли тази интервенция да бъде наречена рутинна процедура?
Цел: Да се установи при какъв процент от пациентите с МПД-ІІ е извършено транскатетърно затваряне.
Пациенти и методи: ретроспективно проследяване на всички пациенти с МПД-II, хоспитализирани в болница „Св. Екатерина” от 2002 г. досега.
Резултати: За времето от Януари 2002 г. до Май 2008 г. беше извършено затваряне на МПД-ІІ при 130 последователни пациенти на възраст от 3 г. до 72 г. При 51 от тях това е направено по оперативен път (39,23%), а при 79 – по интервенционален път (60,77%). През 2002 г. е извършено транскатетърно затваряне при 8,7% от пациентите, през 2003 – при 38,47%, през 2004 – при 84%, през 2005 – при 71,43%, през 2006 – при 50%, през 2007 – при 76,67%, през първите 5 месеца на 2008 – при 82%. Двама от пациентите бяха с остатъчни дефекти след хирургично затваряне, при двама бяха имплантирани по два оклудера или общо 81 оклудера. Имаме един случай на ранна емболизация на 40 мм Амплатцер септален оклудер, при който се извърши изваждането на оклудера и пластика на дефекта по хирургичен път без допълнителни усложнения.
Изводи: С натрупването на достатъчно опит интервенционалното затваряне на МПД-ІІ може да замести хирургичната интервенция в 80% от случаите. В болница „Св. Екатерина” то вече се е превърнало в рутинна процедура.

Aдрес за кореспонденция: Д-р Пенчо Кратунков, Отделение по “Вродени сърдечни малформации при деца и възрастни”, УНСБАЛ “Св. Екатерина”, Бул. “П. Славейков” 52А, София 1431. Тел.: +359-2-9159-616. GSM: +359-888-751936.
E-mail: pkratunkov@hotmail.com


picture112.jpg

Ресинхронизираща Терапия при Кардиомиопатия – нашият 5 годишен опит
Д-р Св. Йовев

1994 год. Cazeau et al – Епикардиален електрод – 6 пациента проследени 6 м.
1998 год. Daubert – Трансвенозен достъп и пласиране на електрода в КС
MUSTIC – MUltisite StimulaTion Cardiomyopathies
2002 УНСБАЛ Св. Екатерина София Кардиологична клиника – Д-р Св. Йовев.

За Периода от 12.03.2002 до 03.10.2007 са извършени 46 CRT
3 – Affinity DDDR с Y конектор
1 – ICD – HF – EPIC – V
32 – Frontier – DDDR – AF
3 – INSYNC – III
1 – Sigma S
5 – Stratos LV- Т

Водещи критерии
– ИДКМП или ДКМП клас III – IV ф. кл. по NYHA
– ФИ на ЛК ≤ 35%, ТДРЛК ≥ 60 mm
– QRS ≥ 120 ms – 150 ms
– Син. Ритъм.
– Рефрактерни на мед. Терапия

picture1

picture11

picture12

picture13

picture14

Проследяване
*1 – ви ден след CRT – програмиране на А – V времето според Ми И, Програмиране на V – V времето.
*На всеки 3 м.
– ТТЕхокГ (ФИ на ЛК, ТДСО,)
– Тестване на хроничният праг на електродите,
– Rö графия сърце – бял дроб.

Промяна във ФК 3 месеца и 1 година след СРТ
picture15

Промяна във ФИ след СРТ
picture16

Намаление на ESV в ml и в %
picture17

Заключение:
– CRT подобрява ф-я клас, удължава и подобрява качеството на живот.
– Пациенти с ИДКМП – имат по – бърз отговор от терапията сравнени с пациенти с ДКМП.
– Максимален ефект от Терапията се достига към 3 м. след CRT при пациенти ДКМП.
– Анатомията на КС и мястото на пласиране на левокамерният електрод, определя ефекта от CRT.
– При 4 пациента подобряването на левокамерната ефективност и контрактилитет не довежда до намаляване на Ми недостатъчност.
– При 7 пациента не се достига очаквания добър отговор от CRT
– Доказване на асинхронност на камерната контракция чрез ТД – ЕхокГ за очакван процедурен успех.

Клинични случаи – Клиника по Кардиология

Неджатин – ЕКГ преди CRT
picture18

Неджатин – ЕКГ след CRT
picture19

picture110

picture111

picture112


picture111.jpg

Радиофреквентна катетърна аблация на левопредсърдна тахикардия с използване на електроанатомичен мепинг и транссептален достъп през лявата феморална вена.

Ч. Шалганов, В. Трайков – Национална Кардиологична Болница София

Клиничен случай

Жена на 66 год. с:
– дългогодишна систолна-диастолна АХ
– преживян исхемичен мозъчен инсулт с остатъчна левостранна латентна хемипареза
– пристъпно сърцебиене от няколко години, съпроводено с отпадналост и главозамайване, но без СН или стенокардия
– ЛББ с неизвестна давност, установен за пръв път 4 дни преди индексната хоспитализация
на амбулаторна Holter-ЕКГ (B-блокер) – пристъпи на ширококомплексна тахикардия с морфология на – – ЛББ, фр. 146/мин. В синусов ритъм – ЛББ, идентичен QRS

picture1

picture11

picture12

picture13

– временен ефект от верапамил
– без ефект от амиодарон, освен леко забавяне на честотата до 130/мин.

ЕхоКГ:
– умерена симетрична ЛК хипертрофия
– силно потисната ЛК помпена функция – увеличен ТСО, ФИ 20%

Тахикардно-медиирана кардиомиопатия?

Конвенционално ЕФИ:
– многополюсни катетри в ДП и КС
– фокална левопредсърдна тахикардия (собствен Dx алгоритъм)
– ТС достъп – обичаен, през дясна феморална вена
– трудно преодоляване на илиачната вена с иглата, трудна ротация на ТС набор
– усложнена ТС пункция – попадане в Ао корен с върха на иглата

Интрапроцедурна ЕхоКГ:
– бързо набиране на ~50 мл кръв в перикарда след изтегляне на иглата обратно в ДП
– без колапс на десните сърдечни кухини
– запазена инспираторна подвижност на ДПВ
– непроменено състояние на болната

Практически асимптомно усложнение без никакви хемодинамични последици

Без нарастване на хемоперикарда при ЕхоКГ контрол

Пълна резорбция в рамките на 4 дни

Междувременно – добър контрол на камерната честота при персистираща непрекъсната предсърдна тахикардия -> дехоспитализация

Един месец по-късно…
– персистираща непрекъсната тахикардия отново с А-V провеждане 1:1
– все така потисната ЛК функция

Решение за реаблация с използване на система за ЕАМ – EnSite NavX (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA)

– ТС достъп през дясна феморална вена – безпроблемно преминаване на водач, ТС дилататор и ТС интродюсер до ГПВ

– ТС игла – стоп в областта на дясна илиачна вена

при инспекция на интродюсера …
picture14

– при контрастиране на вената се изобразява съд с нормално местоположение и лумен, без особено изразен тортуозитет

– още няколко опита с нов ТС набор
– при последния от тях флуороскопски стилетът излезе извън контура на ТС интродюсер …

picture15

– ново впръскване на контраст не показа екстравазиране, нито други отклонения
– контрастиране на лявата феморална и илиачна вени показа съдове с нормален ход и лумен

– през лявата феморална вена се въведе нов ТС набор, с който се извърши неусложнена ТС пункция
picture16

– ЕАМ потвърди ектопичен фокус в ЛП по задната стена под долна дясна БД вена
picture17

picture18

Извърши се успешна РФА на огнището

picture19

Веднага след процедурата и на следващия ден:
– без спад на хемоглобина
– без свободна течност в корема,
– без ретроперитонеален хематом

Три месеца по-късно пациентката е в стабилен синусов ритъм, без антиритъмни медикаменти


picture13.jpg

Доц. д-р Св. Георгиев, дм II-ра клиника по кардиология УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД Варна

Добрият резултат от ПКИ е функция на:

– Добрата предварителна подготовка
– Опита на оператора
– Добрата вторична профилактика

Възможни проблеми:

1. Съдов спазъм
2. Остра алергична реакция
3. Тромбозиране
– на използваните консумативи (водачи, катетри)
– на коронарната артерия
– на стента
4. “no reflow”

picture1

Тромбозиране – причини при перкутани коронарни интервенции (ПКИ)
– Забавяне на кръвотока в артерията
– Нарушаване целостта на ендотела
– Имплантиране на чуждо тяло
– Удължаване на процедурата
– Изходно – повишена съсирваемост или наличие на тромби в зоната на нестабилна плака при болни с остър коронарен синдром

====================================================================================
За да гледате прикачените видео материали, трябва да изтеглите флаш плейър от тук!
====================================================================================

[flashvideo file=http://www.bulsic.org/video/Thr_3.flv /]

Перкутанна коронарна интервенция: Медикаменти имащи отношение към добрия резултат за болния

picture11

picture12

picture13

picture14

picture15

picture16

picture17

picture18

picture19

picture110

picture111

picture112

picture113

picture114

picture115

picture116

Изводи

1. Факторите, определящи благоприятния изход от коронарната интервенция са:
– добрата предварителна подготовка на болния
– богат практически и клиничен опит на оператора (практически умения, познаване на възможностите за излизане от критични ситуации)
2. Факторите, определящи добрия резултат за болния са:
– Добрата предварителна подготовка
– Благоприятен изход от коронарната интервенция
– Адекватната вторична профилактика


picture19.png

КЛИНИЧНО ЗНАЧЕНИЕ И ТЕРАПЕВТИЧНИ ВЪЗМОЖНОСТИ
Д. Хазърбасанов УБ “Св. Анна”

Двойна антиагрегантна терапия Clopidogrel + Aspirin

– Основно медикаментозно лечение при острите коронарни синдроми без SТ елевация CURE, CAPRIE

– Намалява смъртността и големите исхемични усложнения при МИ със SТ елевация CLARITY, COMMIT

Clopidogrel e основен медикамент заедно с Аспирин при двойната антиагрегантна подпомагащата терапия при перкутанните коронарни интервенци CREDO, ARMYDA-2, PCI-CURE, PCI-CLARITY

picture13

Двойна антиагрегантна терапия с Аспирин и тиенопиридин при BMS

picture14

picture16

picture17
picture60

Има ли такова животно ?
picture18

Общото между ленивеца и резистентността към Clopidogrel
– Трудно е да ги откриеш
– В действителност се срещат често

Дефиниция на резистентността към клопидогрел

– Резистентност или ниска чувствителност към клопидогрел се определя като < 30 % подтискане на тромбоцитна агрегация - В зависимост от използваната гранична стойност честотата на установената лабораторно клопидогрелова резистентност при пациенти с ИБС варира между 4 и 30 % - Лабораторна резистентност - Клинична резистентност- атероматозни/исхемични усложнения при наличие на двойна антиагрегантна терапия - Корелация между двете или клинична изява на намалената чувствителност към клопидогрел Резистентност или вариабилност на отговора на клопидогрел зависи от изходната реактивност на тромбоцитите

– Тромбоцитната реактивност варира между индивидите и следва нормална гаусова крива на разпределение като честотата на високо реактивните-силно агрегиращи тромбоцити/индивиди не се променя от лечението с антагреганти/клопидогрел
Michelson et al. Pre-Existent Variability in Platelet Response to ADP Accounts FOR ‘Clopidogrel Resistance’ J Thr Haem 2005; 3 Supplement 1

picture19

picture412
Gurbel et al. Clopidogrel for coronary stenting Response variability, drug resistance, and the effect of pretreatment platelet reactivity Circulation 2003 107: 2908-913

2 милиона РСІ пациенти в света годишно са на лечение с Clopidogrel заради имплантирани стентове
picture422

Препоръчителна продължителност на двойната антиагрегантна терапия:
Аспирин 325 мг + Clopidogrel 75 мг
BMS най-малко 1 месец след РСІ
DES Sirolimus – най-малко 6 месеца
Paclitaxel – най-малко 12 месеца

Оптимистичния вариант
– 40 000 стентирани пациенти годишно в света имат намалена чувствителност или резистентност към обичайната насищаща и подържаща доза клопидогрел 300/75 мг.
– Каква част от тях имат клинична изява с исхемични усложнения или инстент тромбоза?

Песимистичния вариант
– 100 000 стентирани пациенти годишно могат да имат исхемични усложнения от тях 3000-8000 инстент тромбоза
– Честотата на инстент тромбоза при пациенти с намалена чувствителност към клопидогрел варира от около 3 % при ВМS до 8.6 % при DES

Клиничен случай
– ЛВМ 71 год жена АХ ІІІ ст Преживян МИ Стент на ЛАД 2005
– Нестабилна стенокардия 3V САD, СТО на ДКА недоминантен съд Проходим стент в ЛАД Нестабилна плака на Сх прокс 80 %
– 05. 03. 2007 Стентиране на Сх, Аспирин 325 мг + Плавикс 600 мг насищане и 75 мг дн подържаща доза

picture431

picture441

Остра инстент тромбза
– 07. 03. 2007 Долно-латерален ОМИ на фона на стандартна двойна антиагрегантна терапия- АСА 325 мг и плавикс 75 мг дн.
picture45

РСІ – реканализация и стентиране дистално от първия стент
picture46

picture47

Повторна остра тромбоза на стент
– При терапия: Аbxiximab 12 ч инфузия, Плавикс 75 мг, Аспирин 325 мг
– Рецидив на болка, SТ елевация долно-латерално и нов ензимен излив

picture48

Re-Re- РСI
Kissing balloon PTCA
ІVUS контрол: оптимално експандиран и апозиран стент. Максимално стеснение на ствола 12 мм2
picture50

picture511

Терапия
– Еноксапарин 2 х 60 мг. 24 часа
– Плавикс 2 х 75 за 1 седмица
– Тиклопидин 2 х 250 мг за 3 м
– Аспирин 325 мг постоянно

Контролна ангиография 01. 08. 2007
– Пациентката е без рецидиви на ангина в покой. В ежедневието е нелимитирана, стенокардия І ФК
– Проходими стентове в Сх с минимална инстент рестеноза

picture521

Предполагеми механизми водещи до различна чувствителност към клопидогрел
– Генетични фактори:
Полиморфизъм на CYP3As, GPIa, P2Yı, P2Yı2, GPIIIa
– Клетъчни фактори:
Увеличен оборот на тромбоцитите, Намалена активност на CYP3A, Увеличена експозиция към ADP, up-regulation of P2Yı2 & P2Yı2
– Клинични фактори:
Непредписване или липса на комплайанс от пациента
Недостатъчно дозиране
Лоша абсорбция
Лекарствени взаимодействия включващи CYP3A4
Остър коронарен синдром
Захарен диабет/Инсулинова резистентност
Повишен ВМІ

picture220

picture221

picture222

picture223

picture224
Hochholzer et al. Impact of the Degree of Peri-Interventional Platelet Inhibition After Loading With Clopidogrel on Early Clinical Outcome of Elective Stent Placement – EXCELSIOR study JACC 2006;48:1742-50

picture53

Hochholzer et al. Impact of the Degree of Peri-Interventional Platelet Inhibition After Loading With Clopidogrel on Early Clinical Outcome of Elective Stent Placement – EXCELSIOR study JACC 2006;48:1742-50

picture54

T. Geisler et al. Low response to clopidogrel is associated with cardiovasscular outcome after coronary stent implantation Eur H J 2006 27: 2420-25

picture55
T. Geisler et al. Low response to clopidogrel is associated with cardiovasscular outcome after coronary stent implantation Eur H J 2006 27: 2420-25

Buonamici et al. 6 месечно проспективно проследяване на 804 пациенти с DES за връзката на инстент тромбоза с намалената постпроцедурна чувствителност към клопидогрел
– Насищаща доза 600 мг включително и при пациенти на предшестваща терапия с клопидогрел + 75 мг дн + Аспирин 325 мг за 6 месеца
– Резистентност се дефинира като < 30 % инхибиране на Тромбоцитната агрегация 12-18 часа след клопидогрел- установява се при 105 пациента- 13% - Вероятна инстент тромбоза се дефинира като сърдечна смърт или ОМИ в територията на стентирания съд без ангиографско потвърждение. Доказана инстент тромбоза с ангиография или патоанатомично picture56

Buonamici et al. Impact of Platelet Reactivity After Clopidogrel Administration on Drug-Eluting Stent Thrombosis JACC 2007; 49: 2312-7

picture57
Buonamici et al. Impact of Platelet Reactivity After Clopidogrel Administration on Drug-Eluting Stent Thrombosis JACC 2007; 49: 2312-7

Обобщение на данните до момента
– Намалената чувствителност към клопидогрел е реален проблем при около 10-25 % от пациентите с ИБС
– Риска от атеротромботични/исхемични усложнения МАСЕ при пациентите с клопидогрелова резистентност е увеличен 4 до 7 пъти
– Инстент тромбозата се доказва при 3 до 7 % от РСІ стентирани пациенти с установена резистентност към клопидогрел


Диагностични възможности Тестове за тромбоцитна агрегация

– Турбидометрична светлинно-трансмисионна агрегометрия (LTA)– референтен метод
– Импедансна тромбоцитна агрегация
– Flow- цитометрия:
GP ІІb/ІІІa рецепторна активация
Р- селектин експресия
Левкоцитно-тромбоцитни агрегации
Вазодилататорно свързана стимулирана фосфопротеинова фосфорилация (VASP)
– Point-of-care:
P2Yı2 assay
Тромбеластограф Тромбоцит Картираща Система
Impact cone and platelet анализатор

DIAMED Impact Cone and Platelet Analyzer
– Monitoring Anti-Platelet Therapy
– Congenital Platelet Disfunctions
– Acquired Platelet Disfunction
– Thrombocytopenia
– Neonates
– Platelet Transfusion
– Peri-Operative
– Pre-Thrombotic Conditions

Multiplate impedance agregometry
Импедансната агрегометрия е основана на принципа, че тромбоцитите не са тромбогенни в състояние на покой, но разкриват своите рецептори на повърхността си, когато са активирани, което им позволява да се прикрепят към мястото на съдовата увреда или към чужди повърхности.
picture581

В момента се провеждат проучванията:
– CAVIAR Steven Steinhubl, вариабилност на тромбоцитния отговор към аспирин и клопидогрел при около 500 PCI пациенти.
– RESISTOR Brigham & Women’s Hospital, Пациенти с нисък отговор към клопидогрел получават eptifibatide като алтернатива

Индивидуализиране на антиагрегантната терапия
– Мониториране на лабораторните показатели за оптимизиране на медикаментозната терапия е в основата на съвременносто лечение на дислипидемиите, захарния диабет, артериална хипертония.
– Антитромбозната терапия с директни и индиректни антикоагуланти също се основава на лабораторно мониториране.
– Единствения клас основни медикаменти за лечение на коронарната болест- антиагрегантитe до сега рутинно се прилагат емпирично
– Необходимо е изследване на тромбоцитната активност перипроцедурно при всички пациенти или при високорискова анатомия и ОКС

Kакви са терапевтичните възможности при установена резистентонст към клопидогрел?
– Насищаща доза клопидогрел 600 мг
– Увеличаване подържащата доза на клопидогрел на 150 мг дн
– Друг тиенопиридин или АДР антагонист
– Тиклопидин- необходимо е насищане 4-5 дни и застъпване с клопидогрел
Prasugrel
AZD6140
– Добавяне на трети орален антиагрегант

picture225

picture59
picture60

“All animal are equal, but some are more equal than the others” George Orwell, 1929
– Не всички пациенти имат еднакъв отговор на фиксирана доза антиагрегант
– Изследването на тромбоцитната агрегация при РСІ за титриране на дозата е препоръчително особено при високо рискови пациенти и ОКС
– Увеличаването на дозата на Клопидогрел 150 мг. дневно е ефективно и безопасно при пациенти при които има установена резистентност към медикамента


picture14.jpg

Роля на Тромбаспирация при първична PCI на пациенти с остър миокарден инфаркт.
И.Петров, М.Контева, В.Пакеров, И.Мартинов, Болница “ТОКУДА” София

УВОД
Прилагане на тромбаспирационна система при пациенти с ОМИ при първична РСІ подобрява значимо кръвотока в третираната артерия при > 90% от случаите. Съществуват проучвания направени при пациенти с ОМИ и извършена първична РСІ плюс тромбаспирация, които показват значимо подобрение на кръвотока и ограничение на инфарктната зона.

Тромбаспирацията може да се осъществи по два механизма:
1. Директно с водещ катетър при големи тромби в проксимални сегменти на голям коронарен съд – LMA, LAD, RCA.
2. Експорт аспирация – със специален аспирационен катетър за тромби в проксимални, средни и дистални сегменти на коронарен съд.

Проучванията показват: сигнификантно намаляване на инцидентите с no- reflow феномен и side branches ефект при използване на тромбаспирационна система. Значимо снижаване на СТ-Т сегментна елевация, по- ниски пикови нива на СК-МВ и подобряване контрактилитета на лява камера.

В проучването EMERALD са наблюдавали 501 пациенти с ОМИ със СТ-Т елевация, третирани до 6-ти час от началото на симптомите. В групата с тромбоаспирация е установено значимо редуциране на елевацията, ограничение на инфарктната зона и редукция на късните инциденти спрямо контролната група.

Клинични доказателства за ефективност на системата за тромбоаспирация – Тhrombuster и при коронарен емболизъм.

Detection of von Willebrand Factor and Tissue Factor in Platelets-Fibrin Rich Coronary Thrombi in Acute Myocardial Infarction.
The American Journal of Cardiology, Volume 97, Issue 1, Pages 26-28
Yamashita, T. Sumi, S. Goto, Y. Hoshiba, K. Nishihira, R. Kawamoto, K. Hatakeyama, H. Date, T. Imamura, H. Ogawa

Japanese Heart JournalVol. 45 (2004) , No. 5 pp.861-866
Three Cases of Acute Myocardial Infarction Due to Coronary Embolism Treatment Using a Thrombus Aspiration Device Norihiko Kotooka1), Yoritaka Otsuka1), Satoshi Yasuda1), Isao Morii1), Atsushi Kawamura1) and Shunichi Miyazaki1)1) Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, National Cardiovascular Center

Заключение: Тромбоаспирацията е удачна и ефективна стратегия при пациенти с МИ, причинен от остър коронарен емболизъм.In this report, we describe three patients with acute myocardial infarction due to coronary embolism who were successfully treated using a thrombus aspiration device. Thrombus aspiration is shown to be a feasible and effective strategy for the treatment of acute coronary embolism. Key words: Myocardial infarction, Coronary embolism, Thrombus aspiration, Atrial fibrillation

picture14

В клиниката бяха третирани 12 пациенти с ОМИ, при които в хода на първична РСІ бе приложен тромбаспирационен катетър Тромбустер с отличен ангиографски резултат, възстановен ТІМІ ІІІ кръвоток. Пациентите бяха на възраст 35- 70г. При 3 от тях се използва 7F тромбаспирационен катетър, при останалите 9 болни се изнолзва 6F.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Прилагането на тромбаспирационна система при пациентите с ОМИ подобрява кръвотока в таргетната артерия.
Дава възможност за по-добра визуализация на таргетната лезия.



Дружество по Интервенционална Кардиология.