Публикации

176.jpg

Д-р Д. Трендафилова MD PhD FESC УНСБАЛ “ Св. Екатерина”

увод

През последните години с развитието на техническия прогрес каротидното стентиране навлезе широко в практиката и се утвърди като алтернативен метод на хирургичното лечение при пациенти със симптоматична и асимптоматична  каротидна атеросклероза.

Ограничение на CAS е риска от перипроцедурна дистална емболизация. Манипулация  на  каротидната артерия съдържаща обилна , ембологенна атеросклеротична плака може да доведе до откъсване на партикул от катетър, водач, балон и стент по време на процедурата и да причини транзиторна или постоянна ,дълготрайна мозъчна увреда.

Carotid Artery Stent Registry

Защо трябва да използваме EPD при каротидно стентиране ?

Най опасното усложнение  по време на CAS е дисталната емболизация с риск от мозъчен инсулт

Видове системи за мозъчна протекция

Системи за дистална протекция

– системи за дистална балонна оклузия
Percusurge – TriActive

– Филтри за дистална протекция
Angioguard XP – Cordis
Epi-Filter Wire,FilterWire EZ-Boston
MednovaXLP- Abbot
Accunet – Guidant
Spider(TRAP,XLP-Microvena/ev3
Medtronic AVE Carotid Filter – Medtronic
Rubicon Filter

Системи за проксимална оклузия
ArteriА-  Gore
Mo-Ma – Invatec

Дистална оклузия PercuSurge GuardWire® System

Balloon occlusion device

Предимства
– Лесно преминаване през лезията
– Аспириране на големи и малки партикули
– Удобна прибираща система

Недостатъци
– Няма антеграден кръвоток
– 5-8% интолерантност към мозъчната исхемия
– Съдова балонна увреда
– Не позволява визуализация

Филтри за дистална протекция

Филтри за дистална протекция

Предимства
– Запазват антеградният кръвоток
– Контрастно изобразяване е възможно по време на процедурата

Недостатъци
– Може да не уловят целият детритен материал
– Локален спазъм
– Прибиращата с-ма може  да предизвика емболизация, преди да бъде прибран филтъра.
– Риск от закачане  на прибиращият катетър в стента

Distal protection device

Distal protection device

Incomplete closure = Difficult retrieval

Системи за проксимална оклузия

Flow through the Willis‘ circle

ArteriA

Endovascular Clamping Concept MO.MA

За минимизиране на острите неврологични  усложнения свързани с дистална емболизация при  системите  за мозъчна протекция  са от значение:

– Introducer profile
– Crossing profile
– Flow preservation
– Angiographic imaging
– Possible wall damage

Филтри за дистална протекция

Предимства -Лесно преминаване през твърди и извити
лезии с водача
Недостатък – повече стъпки при употребата им.

Предимства – едностъпково позициониране
Недостатък – трудност при преминаване на извити и
твърди лезии.

Филтри за дистална протекция

Контрастно изобразяване

1.Оптимална протекция Избор на подходящ EPD

Зависи от:
– съдовата анатомия
-интрацеребрална циркулация
-съдов достъп
-лезия

Опит на оператора

Стратегия за мозъчна протекция

Липсваща или лоша интрацеребрална циркулация

2.Труден достъп

3 .Вулнерабилна лезия

4. Значимо ангулирана каротидна артерия

5. Липсващ  подходящ дистален участък


146.jpg

Д-р Д.Трендафилова MD PhD, FESC  СБАЛССЗ ”Св.Екатерина”

Conduit – за транспорт на водачи и устройсtва
Lumen size –  Fr, Lumen size side holes.
Length –standart v/s 85-90cm.
Support – за доставка на доп. устройства при съпротивление ,тортуозност,ангулация калцификация.
Contrast injection.
Recording =Art pressure.

Важни характеристики на водещия катетър

[bulletlist]

  • Atraumatic tip
  • Preformed curves, configurations
  • Torque control
  • Kink resistance
  • Radiopacity
  • Support
  • Device compatibility[/bulletlist]

Водещи с/у диагностични катетри

Кривки – никога същите като диагностичните.
Размер – По голяма ширина по-добра опора.   (Производителите не успяха да изобретят водещ катетър с по-голям вътрешен диаметър от външния)
Видове – Judkins,Amplatz,Multi-purpuse,HB.
Side holes (Странични дупки) – удобни за RCA, внимание при LCA. (ограничение на кръвотока и впръскването)

Водещи катетри-кривки

Ключови моменти – Водещи катетри

След селекцията на пациента избора на водещ катетър е може би най-важното решение от гледна точка на безопасност,улеснение и изход на процедурата.

1. Коаксиална ориентация на върха
2. Опора
3. Вътрешен диаметър

Компоненти на добре позициониран водещ катетър

Коаксиална ориентация

Backup support –пасивна опора

Backup support – активна опора

Размер -параметри

Outer diameter= French size (5-10F)
Inner diameter= inches (Thousandths)
Length=Centimeters (cm)

OD=F ; Length= cm

Вътрешен диаметър

Размер

PCI стратегията диктува размера

6 Fr. – 2 balloons, burr >1,75 (ID >0.70). Different companies = different ID.
7Fr.  – Passive support, SVG, Bifurcation lesions, CTO, V-stenting, Covered stents.
8Fr. –  Passive support, Burr  > 2 mm, atherectomy, IVUS guided procedures, bigger hole in the vessel.

Need for support –Calcification, Tortuosity. ( “A French Size per Decade of life….”)

Избор на водещ катетър

– Размер на възходяща аорта (ЕхоК – аортен корен)
-Локализация на остиума на коронарната артерия
-Ход на съда

Curve length

Избор на водещ катетър

Типове водещи катетри

– Standart
-Support
-Extra-Support & Speciallty curves

Standard Guide Catheters

Support Guide Catheter

Extra Support Guide Catheters
Extra Back Up (EBU)

Вариации на коронарните артерии


Възможни алтернативи на водещ катетър в зависимост от анатомията на аортата и съдовата ориентация.

Водещи катетри за венозен графт

Internal Mammary Artery (IMA) Grafts

Възможни усложнения с водещ катетър

Sidehole Guide Catheters

– Намаляват визуализацията
– Повишават количеството използван контраст

НО

– Могат да бъдат много полезни !

Vista Brite Tip 6F 0.070’’  For Maximum Control

Proven Cordis Catheter Quality
– Multisegment Design
-Hybrid Braiding
-Long Brite Tip
-Transradial Shapes
-Side holes

Long Brite Tip

Large Transradial Shape Offering

Какво ни трябва ?

– Добра стратегия !

Представлява  90% от  PCI процедурата.

Баланс между опора и агресивна интубация

Контрол на продължителността на процедурата, количеството използван контраст.

Да не забравяме

Разликите във вътрешния диаметър особено в случаи на бифуркация,

възможности- 7 F и 8 F


126.jpg

Д-р Д. Трендафилова MD PhD FESC СБАЛССЗ “Св.Екатерина”

Аортна стеноза

Определение
Ао клапна стеноза представлява стеснение на Ао клапен отвор,което затруднява систоличното изтласкване на кръв от ЛК в аортата

Етиология
Конгенитална – бикуспидна аортна клапа

Ревматоидна
Дегенеративна- след 65 години

Патофизиология и хемодинамика

Аортната стеноза увеличава съпротивлението на систоличното изтласкване на кръв от ЛК в аортата и създава тенсионно обременяване на ЛК миокард.На ниво Ао клапа се създава патологична разлика (градиент)м/у систолното налягане в ЛК и това в Аортата.

Главния компенсаторен механизъм на ЛК е нейната концентрична хипертрофия,която се х-ра с липса на дилатация,нормален краен диастолен и систолен обем,нормална ФИ и увеличена дебелина на камерната стена и маса.

Декомпенсацията на ЛК настъпва късно. С влошаване на контрактилитета се развива ЛК дилатация и снижаване на помпените показатели
Високостепeнната хипертрофия намалява комплайанса на ЛК и води до повишаване на диастолично налагане в ЛК (преди да настъпи ЛСН)

Миокардното снабдяване с О2 – неадекватно

1. Хипертрофиралата ЛК,увеличеното камерно систолично налягане,удълженото ЛК изтласкване водят до повишена О2 консумация.

2. Високото вътрекамерно налягане притиска коронарните артерии и превишава коронарното перфузионно налягане

3.Повишеното ТДНЛК намалява диастоличният аорто-камерен градиент(коронарно перфузионно налягане.)

Клинична картина

Триада синкоп при усилие, АП и прояви на ЗСН.

1. Синкопът е израз на остро намаление на мозъчният кръвоток в резултат най-често на малкият фиксиран аортен клапен отвор в съчетание с рефлекторна периферна вазодилатация и ограничаване на адекватно повишаване на СМО при физ. усилия;пристъп на предс. мъждене или преходен AVблок.
2. АП – по-често симптоматична обусловена от повишената кислородна консумация и компресия на субендокардните коронарни съдовеот ЛК хипертония.
3. Прояви на ЛСН – израз на различни степени на пулмонална венозна хипертония.

4. ВСС – камерно мъждене в 5%.

Диагноза

Физикално изследване- аускулаторна находка,периферно-съдови белези.
ЕКГ-ЛК хипертрофия

Ro графия– ЛК,възх. аорта

ЕхоК– морфологична оценка на клапата, степен на клапната лезия,камерна ф-ция,аорта

Инвазивна оценка – СКАГ, ЛВГ, АоГ, манометрия.

Лечение

Медикаментозно

Високостепенна симптоматична аортна стеноза – индикация за клапна хирургия- (class I)

Основен метод на лечение е оперативния (AVR)с доказана полза и нисък процент на периоперативна смъртност при стандартна операция (2,5-4%)


Преживяемост при пациенти с високостепенна аортна стеноза


Преживяемост при възрастни пациенти с високостепенна аортна стеноза


Оперативно лечение


Ао стеноза – високорискова популация

40-70% от симптоматичните пациенти не се оперират


Аортна балонна валвулопластика ???


40-70% от симптоматичните пациенти не се оперират

Понастоящем имаме нова алтернатива TAVI за тези високо-рискови пациенти.
Въпросът е: Кои са тези пациенти и кои от тях са подходящи за TAVI

Фактори в съображение

Параметри от страна на пациента
– Точна индикация
-Риск-стратификация
-Анатомични фактори

Процедурни фактори
-Точната протеза за точния пациент
-Точния достъп за точната протеза за точния пациент
-Умения и Възможности на центъра

Индикация за TAVI e:
Симптоматична високостепенна аортна стеноза и висок риск или контраиндикации за хирургично аортно клапно протезиране.EACTS/EAPCI position statement Eur.Heart J 2008


Индикации Core Valve


Контраиндикации Core Valve според CE/MARK


Индикации Edwards Sapien valve (CE)


Контраиндикации Edwards Sapien valve (CE)

Стратификация на риска

Кои са високорисковите пациенти ?

1. RISK SCORE – Logistic EuroScore, STS ets.
2. Анатомичен риск
3.Функционален риск

Анатомични фактори- висок риск от хирургия


Функционални фактори – висок риск


The Heart team е не само важен но и решаващ при вземане на решение за :
– Висок риск за хирургия
– Подходящ за TAVI

Дискусия между:
-Кардиолог
-Кардиохирург
-Кардиореаниматор
-Гериатър
-Кардио-рентгенолог

Фактори в съображение

Параметри от страна напациента
– Точна индикация
-Риск-стратификация
-Анатомични фактори

Процедурни фактори
-Точната протеза за точния пациент
-Точния достъп за точната протеза за точния пациент
-Умения и Възможности на центъра

Решение за TAVI

Параметри от страна напациента
– Точна индикация
-Риск-стратификация
-Анатомични фактори

Процедурни фактори
-Точната протеза за точния пациент
-Точния достъп за точната протеза за точния пациент
-Умения и Възможности на центъра

Морфологична оценка СТ ангиограма и ТЕЕ

Оценка на достъпа – илеофеморални артерии и а. субклавия


Трансфеморален достъп стенози,калций,извитост,ембологенен риск


Оценка на Ао клапен отвор


Еволюция на Edwards Sapien


Еволюция на Edwards Sapien


Една транскатетърна клапа-два подхода


Edwards SAPIEN™ THV


Retrograde Approach

Имплантирането на клапата се извърша под високочестотно пейсиране и спад на АН под 50 мм жив.


Транскатетърно Аортно клапно протезиране

Транс-апикален достъп

Предимства
– По кратък път
-По-прав участък
-Лесно преминаване през клапата
-Избягване на фем.артерии
-Избягване на дъгата
Недостатъци
-Торакотомия
-Дренаж
-По дълга обща анестезия

Транс-апикален достъп -процедурни стъпки

Първата процедура извършена през 2002 г на мъж в краен стадий СН при високостепенна АоС отказан от хирургично лечение.


SOURCE study


PARTNER study


PARTNER study


PARTNER study


PARTNER study


PARTNER study


30 дневна смъртност след TAVI


Това е само НАЧАЛОТО !


pic110.jpg

Д-р Д. Трендафилова MD PhD,FESC. СБАЛССЗ “ Св.Екатерина”София

Епидемиология

– ИБС водеща причина за смърт в света
– 1,200,000 с нов или повторен коронарен инцидент годишно в САЩ
– Annual cost > $300 billion

Рискови фактори

– Тютюнопушене
– Артериална хипертония
– Захарен диабет
– Дислипидемия
+ Low HDL < 40 + Elevated LDL / TG - Фамилна обремененост - Възраст- > 45 за мъже/55 за жени
– Хронична бъбречна недостатъчност
– Заседнал начин на живот
– Затлъстяване
– Неправилно хранене

Остър коронарен синдром

Диагноза на МИ STEMI / NSTEMI

– Наличие на поне 2 критерия
– Ангинозна болка
– ЕКГ промени
– Позитивиране на сърдечните маркери

Диагноза – стенокардия

– Типична ангина—наличие на 3-те критерия
+ Гръден дискомфорт
+ Зависимост от физическа активност или психоемоционален стрес
+ Отчетлив ефект от покой или nitroglycerin

– Атипична ангина
+ 2 от гореспоменатите критерии

– Екстракардиална гръдна болка
+ 1 от споменатите критерии

Диагноза на нестабилна стенокардия

– Pts с типична ангина – епизод на ангина
+ Акцелерираща по степен и продължителност
+ Снижен праг на поява или болка в покой
+ Повишени нитроглицеринови нужди

– Новопоявила се ангина
+ Първи епизод при физическо усилие или в покой в рамките на предходните 2 седмици.
+ Продължителна болка в покой

Лечение

– Първоначална оценка и стабилизация
– Стратификация на риска
– Специфично лечение

Исхемична гръдна болка- алгоритъм на поведение

ЕКГ – критерии

ST-Segment Elevation MI

Нива на Troponin – прогноза

Стратификация на риска

STEMI – лечение

ACC/AHA GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF STEMI

– Първичната PCI е предпочитана но …….. ИЗБОРА на реперфузионна терапия зависи от:
– Времето от началото на симптоматиката .
– Литичната терапия в първите 2 ч може да спре МИ;
– честотата на реперфузия след литици е повече време-зависима от PCI.
– РИСК ОМИ ( смъртност).
– При по-висок риск – PCI e по полезна.
– Риск от кървене.
– При по-висок риск PCI e по приложима.
– Изисква време за транспорт и обучен екип

ЦЕЛ Разширяване приложението на първичната PCI при ОМИ
Скъсяване на door to balloon time

Доболнично ЕКГ + аспирин.
ОМИ-директно към PCI център (обади се за мобилизация на екипа).

Аспирин (ако не е даден), clopidogrel 600 mg насищаща доза при всички пациенти, beta-bloker ? (СН, кардиогенен шок), heparin.

Prasugrel – превъзхождащ clopidogrel (30 mg Cath.Lab).
Реперфузионна терапия ,ако симптомите са <12 ч – предпочитана PCI. Постперфузионна терапия- бета-блокер,АСЕ,антиагреганти,АК,липидопонижаваща терапия,гликемичен контрол. Вторична профилактика. Избягване на NSAID – особено Cox-2 inhibitors. Първична PCI – STEMI

PCI v/s Fibrinolysis

Няма доказателства за рутинно приложение на фибринолиза ако закъснението на PCI e > 90 min.

Основна цел на първичната PCI

Интракоронарен тромб

Механични и фармакологични способи за подобрена и безопасна PCI
NB: Перфектността е враг на доброто!

2/3от пациентите с тотална оклузия имат малък тромб
Sianos G.JACC 2007 50;573-83

Тромбаспирация и EPD

Стентиране при STEMI
– Предпочитана стратегия- целта е таргетната лезия (не стентирай всичко).
– Не подценявай размера на съда.
– Избягвай постдилатацията (може да се избегне дисталната емболизация).

DES при STEMI
– Намаляват рестенозата и TVR при пациенти с ОМИ.
– Разумно е да се използват при внимателно подбрани пациенти( диабетици,малки съдове,дълги лезии). внимание-техника на имплантиране сигурност в продължителността на двойната антиагрегантна терапия
– Необходими са допълнителни проучвания за оценка на дългосрочната безопасност, а също и резултатите при различните видове DES.

Non IRA
– PCI не трябва да се прави на Non IRA
– Class III recomendation

PCI при шок
– Ранна преценка за хемодинамичен support.
– Оптимизиране на оксигенацията (нисък праг на вентилация).
– Ранна оценка на механичните усложнения( VSD,MR).
– Ограничен брой ангиографски проекции и количество контраст.
– Стентиране + GPIIbIIIa блокери.

IABP при STEMI

Препоръки за реперфузионна стратегия при STEMI

Нестабилна стенокардия/NSTEMI


TIMI Risk Score
Предсказва риска от смърт,нов/повторен MI, необходимост от спешна реваскуларизация в рамките на 14 дни

ОКС- риск критерии

Висок риск ACS
– Повишени ензимни маркери
– Нова или задълбочена ST депресия
– Рецидивираща исхемия независимо от терапията
– Рецидивираща исхемия със сърдечна недостатъчност
– Положителен stress test
– Подтисната ЛК систолна функция
– Хемодинамична нестабилност
– Продължителна камерна тахикардия
– PCI в рамките на 6 месеца
– Предхождаща Bypass хирургия

Инвазивна терапия UA/NSTEMI

– Коронарна ангиография и реваскуларизация в рамките на 12 до 48 часа след клиничната изява
– При висок риск ACS (class I, level A)
– LMW or UFH
– Plavix
– 20% reduction death/MI/Stroke – CURE trial
– 1 month minimum duration and possibly up to 9 months
– Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors
– Само при предстояща PCI, повишен TnI/T)


pic12.jpg

University Hospital “ St.Ekaterina”, Sofia,Bulgaria

Background

A coronary artery aneurysm ( CAA) is a dilatation that exceeds 1,5 times the diameter of the normal segment of the coronary artery and its formation is a rare complication of stenting with BMS( bare metal stents).Experimental studies suggest that Drug -eluting stents (DES) may induce toxic effects on the vessel wall because of incomplete stent apposition, aneurysm formation, and the potential for stent thrombosis or vessel rupture.

Case report-history

[bulletlist]

  • 66 year-old female with risk factors – arterial hypertension , dislipidemia and past smoker was referred to our hospital after ACS .
  • Following medical stabilization, chest pain was exercise-induced with diffuse ischemic changes on ECG.
  • On physical examination, she had an arterial pressure 140/90 mm Hg, a heart rate of 60 beats/min. Cardiopulmonary auscultation showed normal pulmonary status and insignificant mitral regurgitation.
  • The echocardiogram showed a good global left ventricle ( LV) ejection fraction ( EF) of 56%, with septal hypokinesis and mitral regurgitation – I-II degree.
  • Diagnostic coronary angiography revealed three vessel disease, including diffuse segments of RCA ,RCx and middle segment of LAD.
  • The patient refused surgery.
  • Since DES are not covered by National Health Fund the decision was made for only one DES in LAD.

[/bulletlist]

Procedure

Long lesion RCA was predilated with an undersized balloon ( 2,0/20) and 3,5/38 mm BMS ( Zeta) was implanted using 16

RCx lesion was treated with angioplasty using balloon 2,5/20 mm with 12 atm pressure with good final result

LAD lesion was predilated with balloon 2,5/20 mm and Cypher stent 3,0/33 mm was implanted with 18 atm

Follow-up coronary angiography and IVUS

Summary

[bulletlist]

  • Various hypotheses have been formulated to explain this complication such as positive regional vascular remodeling , plaque regression, the late dissolution of the thrombotic material captured by the stent struts, cell necrosis ,apoptosis and an allergic reaction to sirolimus
  • Another concern is the possible toxic effects of the carrier polymer that is used as the drug platform.
    We suppose that it is the main reason in our case, because the aneurysm is localized beyond the stent. Lack of optimal endotelization at the stented segment 35 months after procedure, presence of an aneurysm distal from the stent could be due to allergic reaction combined with toxic effects and persistence of inflammatory effect locally as well as beyond the border of the DES.
  • In summary we describe here a case with delayed development of a large coronary aneurysm after implantation of Cypher stent ,as a contrast there was no proliferation in the BMS and the site of balloon dilatation.
  • Because of negative stress test, atypical complaints and TIMI III coronary flow in the LAD we decided to put the patient on double dose clopidogrel (150mg/d) for an unlimited time and regular physical control.

[/bulletlist]



Дружество по Интервенционална Кардиология.