University Hospital “ St.Ekaterina”, Sofia,Bulgaria


A coronary artery aneurysm ( CAA) is a dilatation that exceeds 1,5 times the diameter of the normal segment of the coronary artery and its formation is a rare complication of stenting with BMS( bare metal stents).Experimental studies suggest that Drug -eluting stents (DES) may induce toxic effects on the vessel wall because of incomplete stent apposition, aneurysm formation, and the potential for stent thrombosis or vessel rupture.

Case report-history


  • 66 year-old female with risk factors – arterial hypertension , dislipidemia and past smoker was referred to our hospital after ACS .
  • Following medical stabilization, chest pain was exercise-induced with diffuse ischemic changes on ECG.
  • On physical examination, she had an arterial pressure 140/90 mm Hg, a heart rate of 60 beats/min. Cardiopulmonary auscultation showed normal pulmonary status and insignificant mitral regurgitation.
  • The echocardiogram showed a good global left ventricle ( LV) ejection fraction ( EF) of 56%, with septal hypokinesis and mitral regurgitation – I-II degree.
  • Diagnostic coronary angiography revealed three vessel disease, including diffuse segments of RCA ,RCx and middle segment of LAD.
  • The patient refused surgery.
  • Since DES are not covered by National Health Fund the decision was made for only one DES in LAD.



Long lesion RCA was predilated with an undersized balloon ( 2,0/20) and 3,5/38 mm BMS ( Zeta) was implanted using 16

RCx lesion was treated with angioplasty using balloon 2,5/20 mm with 12 atm pressure with good final result

LAD lesion was predilated with balloon 2,5/20 mm and Cypher stent 3,0/33 mm was implanted with 18 atm

Follow-up coronary angiography and IVUS



  • Various hypotheses have been formulated to explain this complication such as positive regional vascular remodeling , plaque regression, the late dissolution of the thrombotic material captured by the stent struts, cell necrosis ,apoptosis and an allergic reaction to sirolimus
  • Another concern is the possible toxic effects of the carrier polymer that is used as the drug platform.
    We suppose that it is the main reason in our case, because the aneurysm is localized beyond the stent. Lack of optimal endotelization at the stented segment 35 months after procedure, presence of an aneurysm distal from the stent could be due to allergic reaction combined with toxic effects and persistence of inflammatory effect locally as well as beyond the border of the DES.
  • In summary we describe here a case with delayed development of a large coronary aneurysm after implantation of Cypher stent ,as a contrast there was no proliferation in the BMS and the site of balloon dilatation.
  • Because of negative stress test, atypical complaints and TIMI III coronary flow in the LAD we decided to put the patient on double dose clopidogrel (150mg/d) for an unlimited time and regular physical control.



Валери Гелев
Университетска Болницаза Спешна Медицина “Пирогов”, София


Рестенозата –ахилесовата пета на ПКИ


Предиктори на Инстент Рестеноза

• Специфични за пациента и лезията
• Размер на съда
• Дължина на лезията
• Захарен диабет
• Бъбречна недостатъчност
• Рецидивиращи рестенози
• Бифуркация ПКИ на дистален ствола на ЛКА

• Избор на размер-дължина, диаметър
• MLA след стентиране(< 5.0 mm2)
• Минимален луменен диаметър
• Недостатъчно експандиране на стента
• Остатъчна стеноза
• Малапозиция на стента
• Неравномерна дистрибуция на стратовете
• Използвана техника (предилатация, постдилатация, kissing balloon…)

Стент Специфични
• Материал
• Дизайн
• Обработка
• Покритие -полимер
• Медикамент
• Въвеждаща система

Importance of Intravascular Ultrasound (IVUS) over Angiography
• Alongside quantitative coronary angiography (QCA), IVUS provides important information in:
– Assessment of vessel/stent dimensions, particularly in small vessels1
– Achievement of greater MLD2
– Preventing undersizingof stents3
– Evaluation of abnormalities causing stent thrombosis4
– Detection of incomplete stent expansion
• At low pressures, IVUS will more accurately detect incomplete stent expansion than angiography5
• IVUS therefore has a significant role in helping to achieve OSD

Оптимална имплантация на стента

• Ангиографски критерии(MLD)
Минимален диаметър след стентиране > 80% от референтния за съда
= (prox. + dist.)/2

• IVUS критерии –
Минимална площта на съда след стентиране (MLA)
BMS ‐7 mm2
DES ‐5 mm2


Оптимална имплантация на стента



Честотана Субоптимално Стентиране


Субоптимално Стентиране


Причини за Субоптимално Стентиране
• Подценяване диаметъра на третираната артерия
ангиографската оценка подценява диаметъра на съда с повече от 1мм
при 71% от съдове с <2,75 мм
при 49% от съдове с >2,75 мм
• Характеристика на лезията
↑обем на плаката




Причини за Субоптимално Стентиране

Несъответствие между предвидените от производителите и реално постигнатите при имплантирането диаметри


Постдилацията с NCбалони при високо налягане е доказан метод за оптимизиране на резултатите от стенирането,
успоредно с подходящ подбор на дължина и диаметър на стента



Постдилатацията с NC балон удвоява честотата на оптималната стент имплантация,както и значимо увеличение на минималната площ настента (MSA).

NC балони

•Увеличаване на налягането не води до увеличаване на обема(размера).
•Позволяват значително по‐високи налягания на раздуване.
•Упражняват по‐голяма сила на натиск върху неподатливи лезии,без опасност от преразтягане на останалта част на съда.
•По‐висока ефикасностпри дилатация отколкото обикновен балон.
•Предвидим и еднакъв по цялатаси дължина диаметър на NCбалона при високи налягания.
•Позволява значително увеличение на минималната стентирана площ.
•Не позволвапреразтягане на съда и евентуални руптури.
•По‐ригидни и с по‐голям профил.




61 год.пациент
Стволова стеноза и двуклонова КБ.
02.2007 –ПКИ на ЛАД с имплантация на 2 стента
11.2008 –ПКИ на ДКА с имплантация на 2 стента






Кога се препоръчва постдилатация с NC балон

•Стентиране с ниско налягане(< 12 atm.)
•Наличие на тежка калциноза
•Наличие на плака с голям обем (високостепенна стеноза)
•Голяма разлика между проксимален и дистален референтен диаметър на съда
•Остиални лезии
•Бифуркационни лезии със стентиране на страничния клон
•Дълги лезии с необходимост от поставяне на много стентове
•Стентиране на малки съдове
•Дифузни инстент рестенози


Ivo Petrov, MD, PhD

Head of Department Cardiology and Angiology

Tokuda Hospital -Sofia


  • Rationale for stenting

• Improves outcome of angioplasty procedures
• Reduces major adverse events
• Reduces chronic restenosis

  • • Rationale for DES stenting

• Significantly improves the stening results
• Significantly reduces the need of reintervention
• More patients can be treated

The Problem of Restenosis

Incidence of in-stent restenosis with BMS: 20-30%
• Need for target vessel revascularization: 10-15%
• > 4 000 000 PCIs worldwide every year
• > 600 000 repeat interventions per year
• > 300 000 recurrent restenosis per year

Estimated cost of first repeat revascularizations -12 Billion US Dollars


Restenosis and Quality of Life
Optimum Balloon Angioplasty Compared With Routine Stenting Trial (OPUS-1)
Weaver WD et al. Lancet 2000;355:2199-203


Key Components of the Sirolimus-Eluting Stent




  • RAVEL–the first double-blind, randomized study in Europe evaluating sirolimus-eluting stent
  • Presented in 2002, investigators reported at 6 months F/U 0% restenosis vs. 26.6 in BMS
  • Study was on 238 pts, in 19 centers with simple de novo lesions (diameter 2.5-3.5, stent length <18mm)
  • Dual antiplatelet therapy for 2 months
  • Promise of a rosy future




“Every solution breeds new problems “ – Murphy’s Law








Martin B. Leon, at the 15thAnnual Interventional Fellows CourseMay 12, 2009; Miami, FLsaid:

Cypherisa remarkablebiotechnologyplatformwithan excellent overallsafetyprofile and strikinganti-restenosisefficacyin bothon-label and off-label clinicaluse circumstances, nowwith>8 yearsclinicalfollow-up.

The clinicaltrial evidence-basedmedicinedossier includes>100,000 patients studiedin registriesand RCTs(>1000 peerreviewedpublications).

Cypher 2010 –maturity

  • Cypher stent stood the test of time–the first 10 year F/U published in JACC, May 2010
  • Cypher is tested in all lesion and patient subsets

– Initial data were obtained with only 2 or 3-months DAPT
– Complex indications at present moment have at leat 5 year F/U
– Clinical trail data is supported by a number of big registries like
– e-Cypher and e-Select





The patient, who was treated in 1999 with the CYPHER® stent at the age of 75 after her coronary angiography showed a significant, single, de novolesion in the proximal left anterior descending (LAD) artery, under-went further invasive follow-up revealing a sustained anti-proliferative effect of the CYPHER®stent by both angiography and IVUS examination in 2009. The patient also underwent an optical coherence tomography (OCT) assessment which revealed a complete coverage of over 90% of the analyzed struts. This 10-Year follow-up of the first-ever patient to be treated with CYPHER® took place continuing a tradition of comprehensive testing for the most studied drug-eluting stent in the world and reinforcing the CYPHER® Sirolimus-eluting coronary stent’s reputation for efficacy and safety. The follow-up procedure was broadcast live during the 2009 meeting of the Latin America Society of Interventional Cardiology (SOLACI, Rio de Janeiro -Brazil).



Опитът на УНСБАЛ “Св. Екатерина”

П. Кратунков, Н. Чилингирова, Д. Лалев,
Отделение ВСМ при деца и възрастни,
УНСБАЛ “Св. Екатерина”, София

ІІІ Национален Симпозиум по
Интервенционална Кардиология
София 5-7.Х.2007

Въведение: През последните няколко години интервенционалното затваряне на МПД-ІІ се превърна в алтернатива на хирургичното лечение.
Споделяме нашия опит в това отношение

Исторически данни:
1976 г. – King & Mills
Rashkind umbrella device
1989 г. – James Lock създава първата надеждна техника на затваряне на междупредсърдни дефекти при малки деца Clamshhell device, по-късно CardioSeal.
Май 1991 год. – при случайна рентгенова снимка се установява фрактура на рамото на имплантирания дивайс.
1995 – Amplatzer Septal Occluder

Пациенти и методи:
За времето от 1 Декември 2002 до 1 Октомври 2007 г. в УНСБАЛ “Св. Екатерина” беше извършено транскатетърно затваряне на МПД-ІІ при 62 пациенти, при които бяха имплантирани 64 оклудера.
При 1 пациент беше извършено затваряне на ятрогенен дефект ЛК-ДП.

Пациенти и методи:
МПД-ІІ – 60 пациенти.
Персистиращ Форамен Овале (ПФО) – 2.
Ендокарден пристенен дефект ЛК-ДП – 1.

Пациенти и методи:
Бяха използувани 3 дивайса (devices – устройства):
CardioSeal/StarFlex (CS/SF – NMT Medical),
Amplatzer Septal Occluder (ASO) и
Amplatzer PFO Occluder (AGA Medical Corporation).


Описание на процедурата:
1. Приложение на Аспирин 5 мг/кг вечерта преди процедурата.
2. Трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ) под обща анестезия и ендотрахеална интубация с цел точно определяне на разположението на дефекта, наличието на допълнителни дефекти или фенестрации, изключване на аномални венозни дренажи и преценка на възможността за интервенционално затваряне. Контрастна ехокардиография при пациентите с Персистиращ Форамен Овале.
3. Стандартна дясна сърдечна катетеризация с впръскване на контраст в дясна горно-лобарна белодробна вена (Хепарин 100 Е/кг, но не повече от 5000 Е).

Описание на процедурата:
4. Измерване на дефекта/дефектите с балон.
5. Имплантация на подходящо устройство за затваряне под трансезофагеален и флуороскопски контрол.
6. ТЕЕ-оценка на остатъчен шънт непосредствено след процедурата.
7. Рентгенова снимка на бял дроб и сърце (фас и профил) и трансторакална ехокардиография с цел оценка на позицията на устройството и евентуално на остатъчен шънт в деня след процедурата.

Аспирин 5 мг/кг 6 месеца
Профилактика на инфекциозен ендокардит в продължение на 6 месеца

Контролни прегледи:
1, 6 и 12 мес.

До 1.10.2007 г. са имплантирани 64 дивайса, т.е. при един пациент бяха имплантирани 2 дивайса, или както следва:
– 14 Амплатцер Септални Оклудера (АСО),
– 1 Кардиосийл/Старфлекс и
– 2 Амплатцер ПФО-оклудера.

15 пациенти с МПД-ІІ (6 мъже и 9 жени)
Възраст от 3 г. до 66 г. (средна възраст – 37,7 г.)
2 деца и 13 възрастни
Тегло от 13 до 96 кг
1 пациентка с ПФО и рецидивиращи тромбоемболии

Големината на Л-Д шънт беше средно 2,64:1 (1,6-5,9:1).

Стреч-диаметърът беше между 12 и 38 мм В зависимост от този показател пациентите биха могли да се разделят в две групи: до 24 мм и над 25 мм

Интервенционално затваряне на мултиплени МПД-ІІ
един случай на аневризма на предсърдния септум с два дефекта
Л-Д шънт – 1,95:1.
Остатъчен Л-Д шънт с два балона (трети дефект?)
Разтегнат диаметър на най-големия дефект 26 мм
Затваряне с 26 мм АСО, без остатъчен Л-Д шънт.

Остатъчен Л-Д шънт

незначителен веднага след процедурата – 2 пациенти (13,3%).
пълно затваряне на контролния преглед 1 месец след процедурата (0%).

Средно време на флуороскопия:

AСO – 20,99 мин (6,5-46),
Кардиосийл/Старфлекс – 35 мин.

Средно време на процедурата: 142,46 мин.
ASO – 135,5 мин (72-240)
CS/SF – 240 мин.

Усложнения, свързани с процедурата:

Недобро отваряне на ДП-чадърче на 33 мм Кардиосийл/Старфлекс (успешно изваден с последваща имплантация на друг 33 мм дивайс) – 1 случай
разкъсване на балона за измерване – 1 случай.

Усложнения, несвързани непосредствено с процедурата:

Камерна фибрилация, наложила индиректен сърдечен масаж и дефибрилация при извършване на коронарография по протокол при 57 год. пациентка след имплантация на 28 мм АСО. Изписана на третия ден след процедурата.


Хирургичното затваряне на МПД е една от най-често извършваните операции на отворено сърце при деца и възрастни с ВСМ.
Тя е свързана с много малка оперативна смъртност и морбидност и остава златния стандарт, но изисква медианна стернотомия, кардио-пулмонален байпас и двуседмичен болничен престой.


В сравнение с хирургичното лечение транскатетърното затваряне на МПД-ІІ има следните предимства:
избягване на торакотомията,
избягване на кардиопулмоналния байпас,
избягване на следоперативната болка
къс болничен престой (2 дни),

Дискусия – предимства:
– изключително кратък възстановителен период,
липса на постперикардиотомeн синдром,
по-малка морбидност,
вероятно по-малък процент на късни аритмии поради избягване на атриотомията и канюлирането на предсърдията

Непосредствените резултати от интервенционалното затваряне на МПД-ІІ са много добри.
При строго спазване на индикациите, свързаните с процедурата усложнения, могат да бъдат сведени до минимум.
Процентът на непосредствено затваряне е много висок.

Транскатетърното затваряне се превърна в метод на избор при лечението на МПД-ІІ.
В момента във водещите клиники се затварят PFO и предсърдни дефекти с размери до 36 мм в диаметър с много малък риск.
Необходимо е по-нататъшно проследяване на пациентите с имплантирани дивайси за да се установят и късните резултати и последици.


Интервенционалното затваряне на междупредсърдни дефекти – рутинна процедура?

Кратунков П., Н. Чилингирова, Д. Петков, Д. Лалев, М. Недевска, Дж. Джоргова, Ал. Чирков, Г. Начев

Отделение “Вродени сърдечни малформации при деца и възрастни”, УНСБАЛ “Св. Екатерина”, София

Въведение: Интервенционалното затваряне на междупредсърден дефект-секундум тип (МПД-ІІ) е алтернатива на хирургичното лечение. В какъв процент от случаите обаче то може замести хирургичната намеса? Може ли тази интервенция да бъде наречена рутинна процедура?
Цел: Да се установи при какъв процент от пациентите с МПД-ІІ е извършено транскатетърно затваряне.
Пациенти и методи: ретроспективно проследяване на всички пациенти с МПД-II, хоспитализирани в болница „Св. Екатерина” от 2002 г. досега.
Резултати: За времето от Януари 2002 г. до Май 2008 г. беше извършено затваряне на МПД-ІІ при 130 последователни пациенти на възраст от 3 г. до 72 г. При 51 от тях това е направено по оперативен път (39,23%), а при 79 – по интервенционален път (60,77%). През 2002 г. е извършено транскатетърно затваряне при 8,7% от пациентите, през 2003 – при 38,47%, през 2004 – при 84%, през 2005 – при 71,43%, през 2006 – при 50%, през 2007 – при 76,67%, през първите 5 месеца на 2008 – при 82%. Двама от пациентите бяха с остатъчни дефекти след хирургично затваряне, при двама бяха имплантирани по два оклудера или общо 81 оклудера. Имаме един случай на ранна емболизация на 40 мм Амплатцер септален оклудер, при който се извърши изваждането на оклудера и пластика на дефекта по хирургичен път без допълнителни усложнения.
Изводи: С натрупването на достатъчно опит интервенционалното затваряне на МПД-ІІ може да замести хирургичната интервенция в 80% от случаите. В болница „Св. Екатерина” то вече се е превърнало в рутинна процедура.

Aдрес за кореспонденция: Д-р Пенчо Кратунков, Отделение по “Вродени сърдечни малформации при деца и възрастни”, УНСБАЛ “Св. Екатерина”, Бул. “П. Славейков” 52А, София 1431. Тел.: +359-2-9159-616. GSM: +359-888-751936.
E-mail: pkratunkov@hotmail.com


Ресинхронизираща Терапия при Кардиомиопатия – нашият 5 годишен опит
Д-р Св. Йовев

1994 год. Cazeau et al – Епикардиален електрод – 6 пациента проследени 6 м.
1998 год. Daubert – Трансвенозен достъп и пласиране на електрода в КС
MUSTIC – MUltisite StimulaTion Cardiomyopathies
2002 УНСБАЛ Св. Екатерина София Кардиологична клиника – Д-р Св. Йовев.

За Периода от 12.03.2002 до 03.10.2007 са извършени 46 CRT
3 – Affinity DDDR с Y конектор
1 – ICD – HF – EPIC – V
32 – Frontier – DDDR – AF
1 – Sigma S
5 – Stratos LV- Т

Водещи критерии
– ИДКМП или ДКМП клас III – IV ф. кл. по NYHA
– ФИ на ЛК ≤ 35%, ТДРЛК ≥ 60 mm
– QRS ≥ 120 ms – 150 ms
– Син. Ритъм.
– Рефрактерни на мед. Терапия






*1 – ви ден след CRT – програмиране на А – V времето според Ми И, Програмиране на V – V времето.
*На всеки 3 м.
– ТТЕхокГ (ФИ на ЛК, ТДСО,)
– Тестване на хроничният праг на електродите,
– Rö графия сърце – бял дроб.

Промяна във ФК 3 месеца и 1 година след СРТ

Промяна във ФИ след СРТ

Намаление на ESV в ml и в %

– CRT подобрява ф-я клас, удължава и подобрява качеството на живот.
– Пациенти с ИДКМП – имат по – бърз отговор от терапията сравнени с пациенти с ДКМП.
– Максимален ефект от Терапията се достига към 3 м. след CRT при пациенти ДКМП.
– Анатомията на КС и мястото на пласиране на левокамерният електрод, определя ефекта от CRT.
– При 4 пациента подобряването на левокамерната ефективност и контрактилитет не довежда до намаляване на Ми недостатъчност.
– При 7 пациента не се достига очаквания добър отговор от CRT
– Доказване на асинхронност на камерната контракция чрез ТД – ЕхокГ за очакван процедурен успех.

Клинични случаи – Клиника по Кардиология

Неджатин – ЕКГ преди CRT

Неджатин – ЕКГ след CRT





Радиофреквентна катетърна аблация на левопредсърдна тахикардия с използване на електроанатомичен мепинг и транссептален достъп през лявата феморална вена.

Ч. Шалганов, В. Трайков – Национална Кардиологична Болница София

Клиничен случай

Жена на 66 год. с:
– дългогодишна систолна-диастолна АХ
– преживян исхемичен мозъчен инсулт с остатъчна левостранна латентна хемипареза
– пристъпно сърцебиене от няколко години, съпроводено с отпадналост и главозамайване, но без СН или стенокардия
– ЛББ с неизвестна давност, установен за пръв път 4 дни преди индексната хоспитализация
на амбулаторна Holter-ЕКГ (B-блокер) – пристъпи на ширококомплексна тахикардия с морфология на – – ЛББ, фр. 146/мин. В синусов ритъм – ЛББ, идентичен QRS





– временен ефект от верапамил
– без ефект от амиодарон, освен леко забавяне на честотата до 130/мин.

– умерена симетрична ЛК хипертрофия
– силно потисната ЛК помпена функция – увеличен ТСО, ФИ 20%

Тахикардно-медиирана кардиомиопатия?

Конвенционално ЕФИ:
– многополюсни катетри в ДП и КС
– фокална левопредсърдна тахикардия (собствен Dx алгоритъм)
– ТС достъп – обичаен, през дясна феморална вена
– трудно преодоляване на илиачната вена с иглата, трудна ротация на ТС набор
– усложнена ТС пункция – попадане в Ао корен с върха на иглата

Интрапроцедурна ЕхоКГ:
– бързо набиране на ~50 мл кръв в перикарда след изтегляне на иглата обратно в ДП
– без колапс на десните сърдечни кухини
– запазена инспираторна подвижност на ДПВ
– непроменено състояние на болната

Практически асимптомно усложнение без никакви хемодинамични последици

Без нарастване на хемоперикарда при ЕхоКГ контрол

Пълна резорбция в рамките на 4 дни

Междувременно – добър контрол на камерната честота при персистираща непрекъсната предсърдна тахикардия -> дехоспитализация

Един месец по-късно…
– персистираща непрекъсната тахикардия отново с А-V провеждане 1:1
– все така потисната ЛК функция

Решение за реаблация с използване на система за ЕАМ – EnSite NavX (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA)

– ТС достъп през дясна феморална вена – безпроблемно преминаване на водач, ТС дилататор и ТС интродюсер до ГПВ

– ТС игла – стоп в областта на дясна илиачна вена

при инспекция на интродюсера …

– при контрастиране на вената се изобразява съд с нормално местоположение и лумен, без особено изразен тортуозитет

– още няколко опита с нов ТС набор
– при последния от тях флуороскопски стилетът излезе извън контура на ТС интродюсер …


– ново впръскване на контраст не показа екстравазиране, нито други отклонения
– контрастиране на лявата феморална и илиачна вени показа съдове с нормален ход и лумен

– през лявата феморална вена се въведе нов ТС набор, с който се извърши неусложнена ТС пункция

– ЕАМ потвърди ектопичен фокус в ЛП по задната стена под долна дясна БД вена


Извърши се успешна РФА на огнището


Веднага след процедурата и на следващия ден:
– без спад на хемоглобина
– без свободна течност в корема,
– без ретроперитонеален хематом

Три месеца по-късно пациентката е в стабилен синусов ритъм, без антиритъмни медикаменти


Доц. д-р Св. Георгиев, дм II-ра клиника по кардиология УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД Варна

Добрият резултат от ПКИ е функция на:

– Добрата предварителна подготовка
– Опита на оператора
– Добрата вторична профилактика

Възможни проблеми:

1. Съдов спазъм
2. Остра алергична реакция
3. Тромбозиране
– на използваните консумативи (водачи, катетри)
– на коронарната артерия
– на стента
4. “no reflow”


Тромбозиране – причини при перкутани коронарни интервенции (ПКИ)
– Забавяне на кръвотока в артерията
– Нарушаване целостта на ендотела
– Имплантиране на чуждо тяло
– Удължаване на процедурата
– Изходно – повишена съсирваемост или наличие на тромби в зоната на нестабилна плака при болни с остър коронарен синдром

За да гледате прикачените видео материали, трябва да изтеглите флаш плейър от тук!

[flashvideo file=http://www.bulsic.org/video/Thr_3.flv /]

Перкутанна коронарна интервенция: Медикаменти имащи отношение към добрия резултат за болния


















1. Факторите, определящи благоприятния изход от коронарната интервенция са:
– добрата предварителна подготовка на болния
– богат практически и клиничен опит на оператора (практически умения, познаване на възможностите за излизане от критични ситуации)
2. Факторите, определящи добрия резултат за болния са:
– Добрата предварителна подготовка
– Благоприятен изход от коронарната интервенция
– Адекватната вторична профилактика


Д. Хазърбасанов УБ “Св. Анна”

Двойна антиагрегантна терапия Clopidogrel + Aspirin

– Основно медикаментозно лечение при острите коронарни синдроми без SТ елевация CURE, CAPRIE

– Намалява смъртността и големите исхемични усложнения при МИ със SТ елевация CLARITY, COMMIT

Clopidogrel e основен медикамент заедно с Аспирин при двойната антиагрегантна подпомагащата терапия при перкутанните коронарни интервенци CREDO, ARMYDA-2, PCI-CURE, PCI-CLARITY


Двойна антиагрегантна терапия с Аспирин и тиенопиридин при BMS




Има ли такова животно ?

Общото между ленивеца и резистентността към Clopidogrel
– Трудно е да ги откриеш
– В действителност се срещат често

Дефиниция на резистентността към клопидогрел

– Резистентност или ниска чувствителност към клопидогрел се определя като < 30 % подтискане на тромбоцитна агрегация - В зависимост от използваната гранична стойност честотата на установената лабораторно клопидогрелова резистентност при пациенти с ИБС варира между 4 и 30 % - Лабораторна резистентност - Клинична резистентност- атероматозни/исхемични усложнения при наличие на двойна антиагрегантна терапия - Корелация между двете или клинична изява на намалената чувствителност към клопидогрел Резистентност или вариабилност на отговора на клопидогрел зависи от изходната реактивност на тромбоцитите

– Тромбоцитната реактивност варира между индивидите и следва нормална гаусова крива на разпределение като честотата на високо реактивните-силно агрегиращи тромбоцити/индивиди не се променя от лечението с антагреганти/клопидогрел
Michelson et al. Pre-Existent Variability in Platelet Response to ADP Accounts FOR ‘Clopidogrel Resistance’ J Thr Haem 2005; 3 Supplement 1


Gurbel et al. Clopidogrel for coronary stenting Response variability, drug resistance, and the effect of pretreatment platelet reactivity Circulation 2003 107: 2908-913

2 милиона РСІ пациенти в света годишно са на лечение с Clopidogrel заради имплантирани стентове

Препоръчителна продължителност на двойната антиагрегантна терапия:
Аспирин 325 мг + Clopidogrel 75 мг
BMS най-малко 1 месец след РСІ
DES Sirolimus – най-малко 6 месеца
Paclitaxel – най-малко 12 месеца

Оптимистичния вариант
– 40 000 стентирани пациенти годишно в света имат намалена чувствителност или резистентност към обичайната насищаща и подържаща доза клопидогрел 300/75 мг.
– Каква част от тях имат клинична изява с исхемични усложнения или инстент тромбоза?

Песимистичния вариант
– 100 000 стентирани пациенти годишно могат да имат исхемични усложнения от тях 3000-8000 инстент тромбоза
– Честотата на инстент тромбоза при пациенти с намалена чувствителност към клопидогрел варира от около 3 % при ВМS до 8.6 % при DES

Клиничен случай
– ЛВМ 71 год жена АХ ІІІ ст Преживян МИ Стент на ЛАД 2005
– Нестабилна стенокардия 3V САD, СТО на ДКА недоминантен съд Проходим стент в ЛАД Нестабилна плака на Сх прокс 80 %
– 05. 03. 2007 Стентиране на Сх, Аспирин 325 мг + Плавикс 600 мг насищане и 75 мг дн подържаща доза



Остра инстент тромбза
– 07. 03. 2007 Долно-латерален ОМИ на фона на стандартна двойна антиагрегантна терапия- АСА 325 мг и плавикс 75 мг дн.

РСІ – реканализация и стентиране дистално от първия стент


Повторна остра тромбоза на стент
– При терапия: Аbxiximab 12 ч инфузия, Плавикс 75 мг, Аспирин 325 мг
– Рецидив на болка, SТ елевация долно-латерално и нов ензимен излив


Re-Re- РСI
Kissing balloon PTCA
ІVUS контрол: оптимално експандиран и апозиран стент. Максимално стеснение на ствола 12 мм2


– Еноксапарин 2 х 60 мг. 24 часа
– Плавикс 2 х 75 за 1 седмица
– Тиклопидин 2 х 250 мг за 3 м
– Аспирин 325 мг постоянно

Контролна ангиография 01. 08. 2007
– Пациентката е без рецидиви на ангина в покой. В ежедневието е нелимитирана, стенокардия І ФК
– Проходими стентове в Сх с минимална инстент рестеноза


Предполагеми механизми водещи до различна чувствителност към клопидогрел
– Генетични фактори:
Полиморфизъм на CYP3As, GPIa, P2Yı, P2Yı2, GPIIIa
– Клетъчни фактори:
Увеличен оборот на тромбоцитите, Намалена активност на CYP3A, Увеличена експозиция към ADP, up-regulation of P2Yı2 & P2Yı2
– Клинични фактори:
Непредписване или липса на комплайанс от пациента
Недостатъчно дозиране
Лоша абсорбция
Лекарствени взаимодействия включващи CYP3A4
Остър коронарен синдром
Захарен диабет/Инсулинова резистентност
Повишен ВМІ





Hochholzer et al. Impact of the Degree of Peri-Interventional Platelet Inhibition After Loading With Clopidogrel on Early Clinical Outcome of Elective Stent Placement – EXCELSIOR study JACC 2006;48:1742-50


Hochholzer et al. Impact of the Degree of Peri-Interventional Platelet Inhibition After Loading With Clopidogrel on Early Clinical Outcome of Elective Stent Placement – EXCELSIOR study JACC 2006;48:1742-50


T. Geisler et al. Low response to clopidogrel is associated with cardiovasscular outcome after coronary stent implantation Eur H J 2006 27: 2420-25

T. Geisler et al. Low response to clopidogrel is associated with cardiovasscular outcome after coronary stent implantation Eur H J 2006 27: 2420-25

Buonamici et al. 6 месечно проспективно проследяване на 804 пациенти с DES за връзката на инстент тромбоза с намалената постпроцедурна чувствителност към клопидогрел
– Насищаща доза 600 мг включително и при пациенти на предшестваща терапия с клопидогрел + 75 мг дн + Аспирин 325 мг за 6 месеца
– Резистентност се дефинира като < 30 % инхибиране на Тромбоцитната агрегация 12-18 часа след клопидогрел- установява се при 105 пациента- 13% - Вероятна инстент тромбоза се дефинира като сърдечна смърт или ОМИ в територията на стентирания съд без ангиографско потвърждение. Доказана инстент тромбоза с ангиография или патоанатомично picture56

Buonamici et al. Impact of Platelet Reactivity After Clopidogrel Administration on Drug-Eluting Stent Thrombosis JACC 2007; 49: 2312-7

Buonamici et al. Impact of Platelet Reactivity After Clopidogrel Administration on Drug-Eluting Stent Thrombosis JACC 2007; 49: 2312-7

Обобщение на данните до момента
– Намалената чувствителност към клопидогрел е реален проблем при около 10-25 % от пациентите с ИБС
– Риска от атеротромботични/исхемични усложнения МАСЕ при пациентите с клопидогрелова резистентност е увеличен 4 до 7 пъти
– Инстент тромбозата се доказва при 3 до 7 % от РСІ стентирани пациенти с установена резистентност към клопидогрел

Диагностични възможности Тестове за тромбоцитна агрегация

– Турбидометрична светлинно-трансмисионна агрегометрия (LTA)– референтен метод
– Импедансна тромбоцитна агрегация
– Flow- цитометрия:
GP ІІb/ІІІa рецепторна активация
Р- селектин експресия
Левкоцитно-тромбоцитни агрегации
Вазодилататорно свързана стимулирана фосфопротеинова фосфорилация (VASP)
– Point-of-care:
P2Yı2 assay
Тромбеластограф Тромбоцит Картираща Система
Impact cone and platelet анализатор

DIAMED Impact Cone and Platelet Analyzer
– Monitoring Anti-Platelet Therapy
– Congenital Platelet Disfunctions
– Acquired Platelet Disfunction
– Thrombocytopenia
– Neonates
– Platelet Transfusion
– Peri-Operative
– Pre-Thrombotic Conditions

Multiplate impedance agregometry
Импедансната агрегометрия е основана на принципа, че тромбоцитите не са тромбогенни в състояние на покой, но разкриват своите рецептори на повърхността си, когато са активирани, което им позволява да се прикрепят към мястото на съдовата увреда или към чужди повърхности.

В момента се провеждат проучванията:
– CAVIAR Steven Steinhubl, вариабилност на тромбоцитния отговор към аспирин и клопидогрел при около 500 PCI пациенти.
– RESISTOR Brigham & Women’s Hospital, Пациенти с нисък отговор към клопидогрел получават eptifibatide като алтернатива

Индивидуализиране на антиагрегантната терапия
– Мониториране на лабораторните показатели за оптимизиране на медикаментозната терапия е в основата на съвременносто лечение на дислипидемиите, захарния диабет, артериална хипертония.
– Антитромбозната терапия с директни и индиректни антикоагуланти също се основава на лабораторно мониториране.
– Единствения клас основни медикаменти за лечение на коронарната болест- антиагрегантитe до сега рутинно се прилагат емпирично
– Необходимо е изследване на тромбоцитната активност перипроцедурно при всички пациенти или при високорискова анатомия и ОКС

Kакви са терапевтичните възможности при установена резистентонст към клопидогрел?
– Насищаща доза клопидогрел 600 мг
– Увеличаване подържащата доза на клопидогрел на 150 мг дн
– Друг тиенопиридин или АДР антагонист
– Тиклопидин- необходимо е насищане 4-5 дни и застъпване с клопидогрел
– Добавяне на трети орален антиагрегант



“All animal are equal, but some are more equal than the others” George Orwell, 1929
– Не всички пациенти имат еднакъв отговор на фиксирана доза антиагрегант
– Изследването на тромбоцитната агрегация при РСІ за титриране на дозата е препоръчително особено при високо рискови пациенти и ОКС
– Увеличаването на дозата на Клопидогрел 150 мг. дневно е ефективно и безопасно при пациенти при които има установена резистентност към медикамента


Роля на Тромбаспирация при първична PCI на пациенти с остър миокарден инфаркт.
И.Петров, М.Контева, В.Пакеров, И.Мартинов, Болница “ТОКУДА” София

Прилагане на тромбаспирационна система при пациенти с ОМИ при първична РСІ подобрява значимо кръвотока в третираната артерия при > 90% от случаите. Съществуват проучвания направени при пациенти с ОМИ и извършена първична РСІ плюс тромбаспирация, които показват значимо подобрение на кръвотока и ограничение на инфарктната зона.

Тромбаспирацията може да се осъществи по два механизма:
1. Директно с водещ катетър при големи тромби в проксимални сегменти на голям коронарен съд – LMA, LAD, RCA.
2. Експорт аспирация – със специален аспирационен катетър за тромби в проксимални, средни и дистални сегменти на коронарен съд.

Проучванията показват: сигнификантно намаляване на инцидентите с no- reflow феномен и side branches ефект при използване на тромбаспирационна система. Значимо снижаване на СТ-Т сегментна елевация, по- ниски пикови нива на СК-МВ и подобряване контрактилитета на лява камера.

В проучването EMERALD са наблюдавали 501 пациенти с ОМИ със СТ-Т елевация, третирани до 6-ти час от началото на симптомите. В групата с тромбоаспирация е установено значимо редуциране на елевацията, ограничение на инфарктната зона и редукция на късните инциденти спрямо контролната група.

Клинични доказателства за ефективност на системата за тромбоаспирация – Тhrombuster и при коронарен емболизъм.

Detection of von Willebrand Factor and Tissue Factor in Platelets-Fibrin Rich Coronary Thrombi in Acute Myocardial Infarction.
The American Journal of Cardiology, Volume 97, Issue 1, Pages 26-28
Yamashita, T. Sumi, S. Goto, Y. Hoshiba, K. Nishihira, R. Kawamoto, K. Hatakeyama, H. Date, T. Imamura, H. Ogawa

Japanese Heart JournalVol. 45 (2004) , No. 5 pp.861-866
Three Cases of Acute Myocardial Infarction Due to Coronary Embolism Treatment Using a Thrombus Aspiration Device Norihiko Kotooka1), Yoritaka Otsuka1), Satoshi Yasuda1), Isao Morii1), Atsushi Kawamura1) and Shunichi Miyazaki1)1) Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, National Cardiovascular Center

Заключение: Тромбоаспирацията е удачна и ефективна стратегия при пациенти с МИ, причинен от остър коронарен емболизъм.In this report, we describe three patients with acute myocardial infarction due to coronary embolism who were successfully treated using a thrombus aspiration device. Thrombus aspiration is shown to be a feasible and effective strategy for the treatment of acute coronary embolism. Key words: Myocardial infarction, Coronary embolism, Thrombus aspiration, Atrial fibrillation


В клиниката бяха третирани 12 пациенти с ОМИ, при които в хода на първична РСІ бе приложен тромбаспирационен катетър Тромбустер с отличен ангиографски резултат, възстановен ТІМІ ІІІ кръвоток. Пациентите бяха на възраст 35- 70г. При 3 от тях се използва 7F тромбаспирационен катетър, при останалите 9 болни се изнолзва 6F.

Прилагането на тромбаспирационна система при пациентите с ОМИ подобрява кръвотока в таргетната артерия.
Дава възможност за по-добра визуализация на таргетната лезия.

Дружество по Интервенционална Кардиология.