LDL-C и HDL-C

picture1.png

LDL-C и HDL-C

05.06.2011

Еднозначен ли e техния ефект върху атеросклерозата?
И. Петров – Отделение по кардиология Токуда болница, София.

Кое от следните твърдения е вярно?
– 1% намаление на LDL-C намалява риска за ИБС с около 1% – вярно
– 1% увеличение на HDL-C е свързано с намаление с около 2-3% на риска за ИБС – вярно
– 1% увеличение на HDL-C намалява риска за ИБС* с 2-3% – невярно

LDL и атеросклероза
picture1

LDL-C е достоверен сурогатрен маркер на атерогенните липопротеини

picture11

Нивата на LDL-холестерола са пряко свързани с ангиографската прогресия на атеросклерозата

picture12

Връзка на нивата на LDL-C с промяна в обема на атеромата при IVUS проучвания

picture13

Is Lower Better? Същата логика се наблюдава и в големите рандомизирани мултицентрови проучвания

picture1

Тези доказателства са в основата на препоръките на NCEP ATP III: LDL-C Цели

picture11

Кой е “по-важен” – LDL или HDL холестеролът?
В 2007г.: LDL > HDL

Доказателства, че HDL-C е важна цел
В популационните проучвания, HDL-C е в пряка зависимост от честотата на СС инциденти
– Статистически независимо от другите рискови фактори
Логичен механизъм: обратен транспорт на холестерола

Или общо казано: добряка и злодея!
picture12

HDL и атеросклерозата
…….все още много пациенти умират или имат усложнения от СС инциденти, независимо от намаляването на нивата на LDL-C. Поради това науката се насочи към откриване на агенти, повлияващи другите пътища в патогенезата на атреосклерозата. HDL-C е атрактивна цел, поради епидемиологичните доказателства за силна обратна връзка между нивата на HDL-C и сърдечно-съдовия риск. Биологичната логика за повишаване на нивата на HDL-С като терапевтична стратегия, се подкрепя и от доказателствата за антивъзпалителните свойства и антиоксидантните ефекти на липопротеините, както и тяхното свойство да засилват обратния транспорт на холестреола.

Връзка между HDL и атеросклерозата?
– Нивата на HDL-C са в пряка връзка с
– Нивата на TG на гладно
– Затлъстяването (BMI)
– Инсулиновата резистентност
– Тютюнопушенето
– Възпалението
– Физическата активност

picture13

но HDL-C е статистически независим рисков фактор!

Метаболизма на HDL е сързан с LDL чрез CETP (холестерол естер трансферазен протеин)
picture14

HDL е комплексна фунционална система
picture15
HDL претърпява интензивен интраваскуларен метаболизъм засягащ много биохимични пътища

Доказателства за важността на HDL-C като терапевтична цел: А дали е така?
– “Независимата” връзка между HDL-C и ИБС може да бъде обяснена с други взаимодействия
– Нивата на HDL-C са силно свързани с богатите на Триглецириди липопротеини, чрез CETP (холестерол естер трасферазен протеин)
– Механизмите на обратния транспорт на холестреола са комплексни – няма доказателства, че са зависими единствено от нивата на HDL-C
– Въпреки ролята на HDL в патогенезата на атеросклерозата, важността на нивата на HDL-C (или apo A-I) като важен показател, вероятно са преекспонирани

Провалът на torcetrapib (инхибира холестреол естер трансферазният протеин)
– Torcetrapib + atorva: 60% на HDL-C и 20% на LD-C спрямо монотерапия с atorva
5 mm на артериалното налягане
– Повече СС смъртни случаи в ILLUMINATE
– Няма значима промяна в процентния обем на атерома в IVUS проучването ILLUSTRATE
– Няма сигнификантна промяна в максималната IMT на каротидната артерия в RADIANCE

Ефекти от инхибирането на CETP (холестерол естер транферазния протеин)
picture16
Нормалния метаболизъм на HDL е нарушен!

Връзка на нивата на LDL-C с промяна в обема на атеромата при IVUS проучвания
picture17

HDL Ефект на статините
– Статините увеличават HDL, чрез намаление на богатите на триглицериди атерогенни липопротеини
– Активността на CETP (холестерол естер трансферазния протеин) се модулира в последствие
picture18
– При високи дози се наблюдава неблагоприятен ефект върху HDL, в частност при atorvastatin

Post-hoc анализи от IVUS проучвания
Statins, High-Density Lipoprotein Cholesterol, and Regression of Coronary Atherosclerosis
Nissen et al., JAMA. 2007;297:499-508

Заключение: Статиновата терапия е свързана с регресия на коронарната атеросклероза, когато нивата на LDL-C са значително намалени и нивата на HDL-C са повишени с повече от 7.5%. Тези резултати показват че ползата от лечението със статини се дължи основно на намалението на атерогенните липопротеини, както и на увеличението на HDL-C.

Липидни показатели и регресия/прогресия на атеросклерозата
picture19

Rosuvastatin, другите статини и HDL-C:
– По какъв механизъм статините увеличават HDL-C?
– Свързано ли е увеличението на HDL-C с клиничи ползи?
– Защо rosuvastatin увеличава HDL-C повече от другите статини?

HDL: CRESTOR спрямо atorvastatin
POLARIS, week 8 data. LS mean % change from baseline ± SE
Baseline HDL-C = 47.8 mg/dL, N ~ 430/group, * p<0.001 picture110

Промяна на HDL-C в проучването STELLAR
picture111

HDL ефекти на статините в сравнение с CETP-инхибицията
– Ефекта на статините е нормализиране на HDL чрез намаление на богатите на триглицериди атерогенни липопротеини
– CETP активността се модулира в резултат на това
– Инхибицията на CETP се различава с това, че нарушава нормалния метаболизъм на HDL
– В резултат се получават абнормално високи нива на “увреден” HDL без допълнителен ефект върху обема на атерома

Rosuvastatin, другите статини и HDL-C: Изводи:
– Увеличението на нивата на HDL със статини е свързано с клинична полза
– Rosuvastatin 40 mg повишава тези нива в значително по-голяма степен, спрямо atorvastatin 80 mg
– Част от промяната в HDL-C със статини е свързана с намаление на нивата на триглицеридите
– Изключение от това правило е atorvastatin

Според Медицината Базирана на Доказателства…
– Най-важният показател за намаляване на сърдечно-съдовия риск е LDL-C
– За най-добър контрол на високорисковите пациенти (всички болни с ИБС, след инвазивни процедури, с захарен диабет или мозъчно-съдова болест) трябва да се постигнат оптимални нива на LDL-C
– Според препоръките от САЩ (ATP III), оптималното ниво на LDL-C е 1,8 mmol/l
– Според Европейските препоръки (ESC 2007), оптималното ниво е 2,0 mmol/l

За постигане на тези амбициозни нива (50% намаление на LDL) са необходими мощни статини в по-ниски дози
picture112

Според Медицината Базирана на Доказателства…
– HDL-C е важен, но по-второстепенен елемент за контрол на СС риск
– Повишаването на HDL-C със статини е свързано с намаляване на СС риск
– Статините се различават по способността за повишаване на HDL-C, но изводи могат да се направят само при директни, контролирани, рандомизирани проучвания.
– При несравнителни или нерандомизирани проучвания, не могат да се направят изводи за повишаващия HDL-C ефект на различните статини, тъй като той зависи от други показатели, напр. изходните нива на триглицеридите

В 2007 година статините са средство на избор за липидопонижение, като:
Основните цели са:
– МАКСИМАЛНО ПОНИЖЕНИЕ НА LDL-C
– ОПТИМАЛНO ПОВИШЕНИЕ НА HDL-C
– ПОСТИГАНЕТО НА ЦЕЛИТЕ Е ДОБРЕ ДА СЕ ИЗВЪРШИ С НИСКА ДОЗА ПОТЕНТЕН СТАТИН



Дружество по Интервенционална Кардиология.