Превенция и лечение на no reflow феномена

Симпозиум по интервенционална кардиология, 05. Октомври. 2007, София
С. Димитров, УБ Александровска, София

Концепция за no reflow феномена

Majno (1967 г.) в неврологията за мозъчна тъкан – експериментален модел

Robert Kloner през 1974 г – експ. 90 мин. коронарна оклузия при кучета – частично възстановяване на миокардния кръвоток след премахване на оклузията

– 1985 – клинично описание на no reflow – Schofer, при фибринолизирани болни с преден МИ
– 1986 г. Bates и сътр. – забавения кръвоток на инфарктната артерия има връзка с развитието на no reflow
– 1989 г. Wilson – 5 случая – ангина + ST  след РТСА на тромботични лезии при отворена коронарна артерия, но забавен антеграден кръвоток; неповлияване от NTG, а от папаверин (хипотеза – силна вазоконстрикция на микроциркулацията)
no reflow при болен с остър инфаркт и РТСА е описан през 1992 г от Feld
– 1994 г Piana – най-чести случаи на no reflow в ангиографските лаборатории

Дефиниция на no reflow – Р. Клонер

Неадекватна миокардна перфузия през определен сегмент на коронарната циркулация при липсваща механична обструкция на кръвоснабдяващата артерия

No (re-)flow -TIMI 0-1
Slow flow – TIMI 2
При РСІ на ОМИ no reflow се среща и при ТІМІ 3 кръвоток !

Класификация (Eeckhout и Kern, 2001)
– Експериментален
– При миокарден инфаркт – фибринолиза или РСІ
– Ангиографски

Патогенеза
– Исхемия
– Реперфузионна травма
– Атероемболизъм – само в 50% истински тромби, в ост. случаи – холестеролови кристали и др. атероматозни материи

Клинична картина (в ангиографската лаборатория)

Най-честа изява
– Исхемична болка
– Исхемични ЕКГ промени
– Хипотония
– Проводни нарушения
– МИ (или разширение на МИ)
– Кардиогенен шок
– Възможен фатален изход

Клинично тихо протичане – възможно!

No reflow вследствие РСІ повишава смъртността и честотата на нововъзникнал МИ от 4 до 10 пъти в сравнение с болните с РСІ и запазен кръвоток!

Предразположение
– Лезии съдържащи тромби – ОМИ, НАП
– Стенози богати на атероматозен дебрис – дегенерирали венозни графтове
– Ротаблация, особено при дълги лезии
– Честота 0.6 – 13% – най-често ≈ 2% (при дефиниция ТІМІ ≤2)
– Честотата зависи от дефиницията и подложените на интервенция пациенти

Профилактика
Не е системно проучена

Емпирични подходи:
– Коктейл при ротаблация – хепаринизиран р-р НТГ+ верапамил или аденозин
– Предварителна подготовка с калциев антагонист при повишен риск
– Средства за дистална протекция при венозни графтове (SAFER – 50% ↓ на МАСЕ – Guardwire PercuSurge)

Профилактика (2)
При ОМИ
– Намаляване на исхемичното време при РСІ
– Оптимална реваскуларизация – третиране и на неинфарктни стенози на IRA – Akasaka et al.
– Оптимален диам. на стента (overexpansion >1.2:1, уст. с IVUS– влошава кръвотока, ↑СН, Maewaka et al. Heart & Vess 2005, 20:13)
– Оптимална медикаментозна терапия
* ІІb/IIIa – инхибитори
* Ранно приложение на клопидогрел + ASA
* Предварително лечение със статини

Лечение
No reflow е диагноза на изключването:
компрометирането на кръвотока най-често се дължи на остатъчна стеноза, съчетана с:
– обструктивна дисекация
– тромб
– спазъм

Лечение
1. Изключване и лечение на спазъма – NTG i.c.
2. Изключване на обструктивна дисекация на коронарните артерии:
– Няколко проекции на виновната лезия
– Измерване на градиента при възможност
– Задържане на контраст на мястото на РСІ – съчетание дисекация + тромб
3. Вазодилататори на малките съдове:
– Верапамил – 100-200 мкг до обща доза 1-1.5 мг
– Нитропрусид – болуси средно 20 /10-50/ мкг
– Аденозин – болус 10-20 мкг
– Папаверин, никорандил
Ефект в 60-95% от случаите!
4. ІІb/IIIa инхибитор
– Полза при НАП и ОМИ – лезии с високо тромботично съдържание
– При венозни графтове не се доказва полза !
5. При дистална емболия – интракоронарен тромболитик – tPA 5-20 мг i.c. !?
6. Физиологичен разтвор i.c.
7. Увеличение на коронарното перфузионно налягане (контрапулсация) – при срив на хемодинамиката, продължаваща исхемия и кръвоток < TIMI 3 8. Наблюдение в интензивно коронарно отделение - други мерки – обсъждане на АКБ(?!), антиоксиданти – манитол, алопуринол Заключение

– No reflow е основна причина за смърт и нововъзникнал МИ в ангиографските лаборатории!

– Подходът при профилактиката и лечението на no reflow e по-скоро eмпиричен, а не основан на големи проучвания.

– No reflow е диагноза на изключването!
Основно значение има отхвърлянето и лечението на обратими състояния като спазъм, обструктивна дисекация и тромб на мястото на РСІ.

– Чрез вазодилататори на малките съдове се постига ефект в 60-95% от случаите!