Направляване на перкутанни интервенции с IVUS

Д-р Иван Мануков д.м. Университетска болница “Свети Георги”, Пловдив

IVUS- направляваните интервенции ползват принципите на ангиографското насочване, но с по- прецизни измервания и оценка на съдовата морфология

– Оценка на евентуални проблеми- стволово засягане, сигнификантно проксимално или дистално засягане
– Оценка тежестта на стенозата
– Оценка на необичайна стенотична морфология- калций, тромб, ин-стент рестеноза, аневризма и др.
– Измерване на съдовия размер
– Измерване дължината на стенозата
Преценка на крайния резултат от интервенцията
– Оценка на усложненията
– Използване на нови терапевтични устройства

Неясна ангиографска картина

Гранична или съмнителна лезия
– Ексцентрична плака
– Дисекация
– Дефект в изпълването/ тромб
– Неправилен контур
– Пръстеновидна калциноза
– Комбинация от изброените
Стволово засягане и аорто- остиална лезия
Хронична оклузия
Бифуркационни лезии
Обичайна стенотична морфология
Дисонанс между клинична картина и неинвазивни тестове/ диагностична ангиография

Феномена на Glagov- предпоставка за инсуфициентна ангиографска оценка на коронарната атеросклероза

IVUS критерии за “сигнификантност” на стенозата
Въз основа на проучвания сравняващи IVUS измерванията с FW, PW, SPECT и клиничния изход, сега се приема, че лумен на проксимален епикарден сегмент < 4 мм2 (без ствол на ЛКА) е стеноза ограничаваща кръвотока Потвърждаване на IVUS дефинираната като продуцираща исхемия стеноза (Doppler FloWire, SPECT Thallium) IVUS МЛ ≥ 4мм2 IVUS МЛ< 4мм2 CFR < 2.0 2 27 CFR ≥ 2.0 39 4 Диагностична специфичност = 92%, Abizaid et al, AJC 1998;82:42-8 IVUS МЛ ≥ 4мм2 IVUS МЛ< 4мм2 + Spect 4 42 -- Spect 20 1 Диагностична специфичност = 93%, Nishioka et al, JACC 1999;33:1870-8

Потвърждаване на IVUS дефинираната като продуцираща исхемия стеноза (Pressure wire- FFR)

Чувствителност Специфичност

AS>70% 100% 68%
MLD<1.8mm 100% 66% MLA<4.0mm2 82% 56% Briguori et al, AJC 2001;87:136-41

IVUS-MLD (mm)

Смърт/МИ/ТЛР

ТЛР

QCA-MLD (mm)

IVUS-MLA (mm2)

IVUS-MLA (mm2)

Два случая на отложена итервенция след IVUS диагностика

Oстиална лезия на LAD дистално

0 –––––––––-> 10 ––––––––––––––––––––-> 30 mm

От всички коронарни сегменти, анализа на стволова стеноза е с най-голяма inter-observer вариабилност.

106 ангиограми в CASS са анализирани от 3 групи ангиографисти за оценка на стволова стеноза

Пет степени на стволова стеноза	Брой степени на разлика при анализ на ствол
1. 0-24% DS 2. 25-49% DS 3. 50-74% DS 4. 75-89% DS 5.90-100% DS	0 без разлика +1/-1 разлика от 1ст. +2/-2 разлика от 2ст. +3/-3 разлика от 3ст. +4/-4 разлика от 4ст.

IVUS надеждна и прецизна оценка на стволова стеноза

CSA= 11.9 mm2
Диаметър= 3.5 mm
Липсва сигнификантна остиална стволова стеноза

Референтен лумен – 10 mm ––> стеноза

Тежка стеноза на дистален ствол

CSA= 18.3 mm2 Диаметър= 5.0 mm	CSA= 3.6 mm2 Диаметър= 1.3 mm

IVUS предоставя прогностична информация при стволово засягане

Независими предиктори за МАСЕ: DM (P= 0.001), нелекувана стеноза > 50% (Р= 0.037)
И IVUS MLD (P= 0.005)

IVUS критерии за “сигнификантна” стволова стеноза
– Стеноза на луменния диаметър > 50%, измерен чрез сравняване на минималния луменен диаметър с максималния референтен луменен диаметър
– Минимална луменна площ< 5.5- 6.0мм2 * Въз основа на факта, че сборът от лумена на двата дъщерни клона е 1.5х от този на основния съд * Минималния лумен на дъщерния клон трябва да е > 4.0 мм2, за да не нарушава кръвотока

Нетипична ангиографска морфология- коронарна аневризма
IVUS класификация на ангиографска аневризма
– Истинска аневризма (27%)
– Псевдо- аневризма (4%)
– Комплексна стеноза или дисекация (16%)
– Нормален сегмент прилежащ до една или повече стенози (53%)

Истинска аневризма

Псевдо- аневризма

0 ––––––- 2 mm ––––––––––––––––> 10 mm

Комплексна плака

Нормален сегмент с прилежащи стенози

Калцирана плака изглеждаща като тромб, налична сигнификантна стеноза

Калцирана плака изглеждаща като тромб, без сигнификантна стеноза

Използване на IVUS за насочване на стентиране
След взето решение за PTCA, как използваме информацията при имплантиране на стента?
– Базирайки се на предварителен IVUS, измерваме проксимален и дистален максимален референтен диаметър избираме размер на стента
– Въз основа на растоянието между двата рефернтни участъка избираме дължината на стента
(с автоматизиран пулбек)

Определяне размера на стента с IVUS

QCA често не е толкова прецизна колкото IVUS при определяне на референтните луменни диаметри

IVUS vs QCA Измерване дължината на лезията при 1938 коронарни стенози

Използване на IVUS при стентиране
– Използвайки референтна диаграма, може да се прогнозира вероятност от рестеноза, базирана на съдовия размер, остиална локализация, крайния стент CSA, диабет
– Предварителната IVUS диагностика спомага за прогноза на вероятност за рестеноза при достигнат оптимален резултат
– След имплантиране на стент, IVUS изображението разкрива адекватност на крайния резултат, достигната стент CSA

Критерии за оптимално разгъване на стента
– Поставяне- добре разгънатите стент стратове не са заобиколени от лумен
– Разгъване- стента е напълно разгънат:
* При най-малко 7.5мм2 CSA (нисък % рестенози). Не е възможно при малки съдове
* CSA на стента> 90% от CSA на дисталния референтен лумен
– Липса на дисекация в краищата

Използване на по- широк балон, при по- ниско налягане за недобре поставен стент

Употреба на високо налягане за недоразгънат стент

Приноса на PTCA с прогресивно нарастващо налягане след стентиране върху QCA и IVUS размер на стента

Дисекация в краищата на стента

Данни потвърждаващи предимството на IVUS направлявано стентиране
– Налице са проучвания, потвърждаващи употребата на IVUS за направляване на стент имплантиране
– Всяко от тях е с различен дизайн

CRUISE- Can Routine Ultrasound Impact Stent Expansion (подпроучване на STARS)
Центровете в STARS изпълняват:
– IVUS направлявано стентиране (N=270)
– Angio направлявано стентиране, финално документиране с IVUS (N=229)
– Angio направлявано стентиране, без IVUS

AVID- Angio Versus IVUS for Deployment of Stents
– Рандомозирани са 800 пациенти: IVUS vs. Angio напавлявано стентиране
– Оптимално поставяне
– MSA> 90% от дисталния референтен съд
– Без голяма дисекация

TULIP- Thrombocyte activity evaluation and effects of Ultrasound guidance in Long Intracoronary stent Placement

RCT, 144 patients, stenosis >20 mm, stent diameter 3.0 mm;
IVUS-guided vs. angiography-guided stent implantation

In- stent рестеноза
– In- stent рестенозите са с висока честота на повтаряемост, което определя необходимоста от постигане на оптимален резултат
– IVUS е особено важен при ранна рестеноза и липса на такова изследване при поставянето на стента, поради възможноста за механичен проблем или лошо първоначално разгъване на стента

Имплантирания стент е смачкан срещу стената на съда

Дистален край Дистална част Централна част Прокс. край

Недостатъчно разгъване на стента във венозен графт

Недостатъчно разгъване на стента при LAD с малък размер

Безопасност на IVUS
* Batkoff et al, JACC 1996;27:143A.
– 718 IVUS изследвания в 12 центъра
– 8 (1.1%) големи усложнения (4- спазъм, 2- дисекация, 2- блокиране на водача)
* George et al, JACC 1996;27:143A.
– 7085 IVUS изследвания в 51 центъра
– 10 (0.1%) големи усложнения, освен спазъм (7 дисекации, 1 тромбоза, 1 КМ, 1 непреодолим спазъм)
* Hausmann et al, Circ. 1995;91:623-630.
– 2207 IVUS изслевания в 28 центъра
– 23 (1.0%) големи усложнения, освен спазъм
> Остра оклузия, емболизация, дисекация, тромб
> 9 свързани с IVUS, 14- без сигурна връзка с IVUS

Относителни контраиндикаци
– Много малки съдове с дифузни промени
– Дистални лезии
– Множество извивки
– Тежка ангулация към LCX, със сигнификантна проксимална стеноза
– Дегенерирал венозен графт

Нови технологии