Ао стеноза – добрата стара операция или TAVI

Д-р Д. Трендафилова MD PhD FESC СБАЛССЗ “Св.Екатерина”

Аортна стеноза

Определение
Ао клапна стеноза представлява стеснение на Ао клапен отвор,което затруднява систоличното изтласкване на кръв от ЛК в аортата

Етиология
Конгенитална – бикуспидна аортна клапа

Ревматоидна
Дегенеративна- след 65 години

Патофизиология и хемодинамика

Аортната стеноза увеличава съпротивлението на систоличното изтласкване на кръв от ЛК в аортата и създава тенсионно обременяване на ЛК миокард.На ниво Ао клапа се създава патологична разлика (градиент)м/у систолното налягане в ЛК и това в Аортата.

Главния компенсаторен механизъм на ЛК е нейната концентрична хипертрофия,която се х-ра с липса на дилатация,нормален краен диастолен и систолен обем,нормална ФИ и увеличена дебелина на камерната стена и маса.

Декомпенсацията на ЛК настъпва късно. С влошаване на контрактилитета се развива ЛК дилатация и снижаване на помпените показатели
Високостепeнната хипертрофия намалява комплайанса на ЛК и води до повишаване на диастолично налагане в ЛК (преди да настъпи ЛСН)

Миокардното снабдяване с О2 – неадекватно

1. Хипертрофиралата ЛК,увеличеното камерно систолично налягане,удълженото ЛК изтласкване водят до повишена О2 консумация.

2. Високото вътрекамерно налягане притиска коронарните артерии и превишава коронарното перфузионно налягане

3.Повишеното ТДНЛК намалява диастоличният аорто-камерен градиент(коронарно перфузионно налягане.)

Клинична картина

Триада синкоп при усилие, АП и прояви на ЗСН.

1. Синкопът е израз на остро намаление на мозъчният кръвоток в резултат най-често на малкият фиксиран аортен клапен отвор в съчетание с рефлекторна периферна вазодилатация и ограничаване на адекватно повишаване на СМО при физ. усилия;пристъп на предс. мъждене или преходен AVблок.
2. АП – по-често симптоматична обусловена от повишената кислородна консумация и компресия на субендокардните коронарни съдовеот ЛК хипертония.
3. Прояви на ЛСН – израз на различни степени на пулмонална венозна хипертония.

4. ВСС – камерно мъждене в 5%.

Диагноза

Физикално изследване- аускулаторна находка,периферно-съдови белези.
ЕКГ-ЛК хипертрофия

Ro графия– ЛК,възх. аорта

ЕхоК– морфологична оценка на клапата, степен на клапната лезия,камерна ф-ция,аорта

Инвазивна оценка – СКАГ, ЛВГ, АоГ, манометрия.

Лечение

Медикаментозно

Високостепенна симптоматична аортна стеноза – индикация за клапна хирургия- (class I)

Основен метод на лечение е оперативния (AVR)с доказана полза и нисък процент на периоперативна смъртност при стандартна операция (2,5-4%)

Преживяемост при пациенти с високостепенна аортна стеноза

Преживяемост при възрастни пациенти с високостепенна аортна стеноза

Оперативно лечение

Ао стеноза – високорискова популация

40-70% от симптоматичните пациенти не се оперират

Аортна балонна валвулопластика ???

40-70% от симптоматичните пациенти не се оперират

Понастоящем имаме нова алтернатива TAVI за тези високо-рискови пациенти.
Въпросът е: Кои са тези пациенти и кои от тях са подходящи за TAVI

Фактори в съображение

Параметри от страна на пациента
– Точна индикация
-Риск-стратификация
-Анатомични фактори

Процедурни фактори
-Точната протеза за точния пациент
-Точния достъп за точната протеза за точния пациент
-Умения и Възможности на центъра

Индикация за TAVI e:
Симптоматична високостепенна аортна стеноза и висок риск или контраиндикации за хирургично аортно клапно протезиране.EACTS/EAPCI position statement Eur.Heart J 2008

Индикации Core Valve

Контраиндикации Core Valve според CE/MARK

Индикации Edwards Sapien valve (CE)

Контраиндикации Edwards Sapien valve (CE)

Стратификация на риска

Кои са високорисковите пациенти ?

1. RISK SCORE – Logistic EuroScore, STS ets.
2. Анатомичен риск
3.Функционален риск

Анатомични фактори- висок риск от хирургия

Функционални фактори – висок риск

The Heart team е не само важен но и решаващ при вземане на решение за :
– Висок риск за хирургия
– Подходящ за TAVI

Дискусия между:
-Кардиолог
-Кардиохирург
-Кардиореаниматор
-Гериатър
-Кардио-рентгенолог

Фактори в съображение

Параметри от страна напациента
– Точна индикация
-Риск-стратификация
-Анатомични фактори

Решение за TAVI

Параметри от страна напациента
– Точна индикация
-Риск-стратификация
-Анатомични фактори

Морфологична оценка СТ ангиограма и ТЕЕ

Оценка на достъпа – илеофеморални артерии и а. субклавия

Трансфеморален достъп стенози,калций,извитост,ембологенен риск

Оценка на Ао клапен отвор

Еволюция на Edwards Sapien

Една транскатетърна клапа-два подхода

Edwards SAPIEN™ THV

Retrograde Approach

Имплантирането на клапата се извърша под високочестотно пейсиране и спад на АН под 50 мм жив.

Транскатетърно Аортно клапно протезиране

Транс-апикален достъп

Предимства
– По кратък път
-По-прав участък
-Лесно преминаване през клапата
-Избягване на фем.артерии
-Избягване на дъгата
Недостатъци
-Торакотомия
-Дренаж
-По дълга обща анестезия