Съвременно лечение на ОМИ

Д-р Д. Трендафилова MD PhD,FESC. СБАЛССЗ “ Св.Екатерина”София

Епидемиология

– ИБС водеща причина за смърт в света
– 1,200,000 с нов или повторен коронарен инцидент годишно в САЩ
– Annual cost > $300 billion

Рискови фактори

– Тютюнопушене
– Артериална хипертония
– Захарен диабет
– Дислипидемия
+ Low HDL < 40 + Elevated LDL / TG - Фамилна обремененост - Възраст- > 45 за мъже/55 за жени
– Хронична бъбречна недостатъчност
– Заседнал начин на живот
– Затлъстяване
– Неправилно хранене

Остър коронарен синдром

Диагноза на МИ STEMI / NSTEMI

– Наличие на поне 2 критерия
– Ангинозна болка
– ЕКГ промени
– Позитивиране на сърдечните маркери

Диагноза – стенокардия

– Типична ангина—наличие на 3-те критерия
+ Гръден дискомфорт
+ Зависимост от физическа активност или психоемоционален стрес
+ Отчетлив ефект от покой или nitroglycerin

– Атипична ангина
+ 2 от гореспоменатите критерии

– Екстракардиална гръдна болка
+ 1 от споменатите критерии

Диагноза на нестабилна стенокардия

– Pts с типична ангина – епизод на ангина
+ Акцелерираща по степен и продължителност
+ Снижен праг на поява или болка в покой
+ Повишени нитроглицеринови нужди

– Новопоявила се ангина
+ Първи епизод при физическо усилие или в покой в рамките на предходните 2 седмици.
+ Продължителна болка в покой

Лечение

– Първоначална оценка и стабилизация
– Стратификация на риска
– Специфично лечение

Исхемична гръдна болка- алгоритъм на поведение

ЕКГ – критерии

ST-Segment Elevation MI

Нива на Troponin – прогноза

Стратификация на риска

STEMI – лечение

ACC/AHA GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF STEMI

– Първичната PCI е предпочитана но …….. ИЗБОРА на реперфузионна терапия зависи от:
– Времето от началото на симптоматиката .
– Литичната терапия в първите 2 ч може да спре МИ;
– честотата на реперфузия след литици е повече време-зависима от PCI.
– РИСК ОМИ ( смъртност).
– При по-висок риск – PCI e по полезна.
– Риск от кървене.
– При по-висок риск PCI e по приложима.
– Изисква време за транспорт и обучен екип

ЦЕЛ Разширяване приложението на първичната PCI при ОМИ
Скъсяване на door to balloon time

Доболнично ЕКГ + аспирин.
ОМИ-директно към PCI център (обади се за мобилизация на екипа).

Аспирин (ако не е даден), clopidogrel 600 mg насищаща доза при всички пациенти, beta-bloker ? (СН, кардиогенен шок), heparin.

Prasugrel – превъзхождащ clopidogrel (30 mg Cath.Lab).
Реперфузионна терапия ,ако симптомите са <12 ч – предпочитана PCI. Постперфузионна терапия- бета-блокер,АСЕ,антиагреганти,АК,липидопонижаваща терапия,гликемичен контрол. Вторична профилактика. Избягване на NSAID – особено Cox-2 inhibitors. Първична PCI – STEMI

PCI v/s Fibrinolysis

Няма доказателства за рутинно приложение на фибринолиза ако закъснението на PCI e > 90 min.

Основна цел на първичната PCI

Интракоронарен тромб

Механични и фармакологични способи за подобрена и безопасна PCI
NB: Перфектността е враг на доброто!

2/3от пациентите с тотална оклузия имат малък тромб
Sianos G.JACC 2007 50;573-83

Тромбаспирация и EPD

Стентиране при STEMI
– Предпочитана стратегия- целта е таргетната лезия (не стентирай всичко).
– Не подценявай размера на съда.
– Избягвай постдилатацията (може да се избегне дисталната емболизация).

DES при STEMI
– Намаляват рестенозата и TVR при пациенти с ОМИ.
– Разумно е да се използват при внимателно подбрани пациенти( диабетици,малки съдове,дълги лезии). внимание-техника на имплантиране сигурност в продължителността на двойната антиагрегантна терапия
– Необходими са допълнителни проучвания за оценка на дългосрочната безопасност, а също и резултатите при различните видове DES.

Non IRA
– PCI не трябва да се прави на Non IRA
– Class III recomendation

PCI при шок
– Ранна преценка за хемодинамичен support.
– Оптимизиране на оксигенацията (нисък праг на вентилация).
– Ранна оценка на механичните усложнения( VSD,MR).
– Ограничен брой ангиографски проекции и количество контраст.
– Стентиране + GPIIbIIIa блокери.

IABP при STEMI

Препоръки за реперфузионна стратегия при STEMI

Нестабилна стенокардия/NSTEMI

TIMI Risk Score
Предсказва риска от смърт,нов/повторен MI, необходимост от спешна реваскуларизация в рамките на 14 дни

ОКС- риск критерии

Висок риск ACS
– Повишени ензимни маркери
– Нова или задълбочена ST депресия
– Рецидивираща исхемия независимо от терапията
– Рецидивираща исхемия със сърдечна недостатъчност
– Положителен stress test
– Подтисната ЛК систолна функция
– Хемодинамична нестабилност
– Продължителна камерна тахикардия
– PCI в рамките на 6 месеца
– Предхождаща Bypass хирургия

Инвазивна терапия UA/NSTEMI

– Коронарна ангиография и реваскуларизация в рамките на 12 до 48 часа след клиничната изява
– При висок риск ACS (class I, level A)
– LMW or UFH
– Plavix
– 20% reduction death/MI/Stroke – CURE trial
– 1 month minimum duration and possibly up to 9 months
– Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors
– Само при предстояща PCI, повишен TnI/T)