Белодробна Артериална Хипертония
От диагноза към ефективно лечение
Васил Велчев, ДМ УБ “Света Анна” София 2009
Какво е БАХ?
БАХ е синдром предизвикан от прогресивно повишаване на белодробното съдово съпротивление(БСС)
– Води до недостатъчност на дясна камера и преждевременна смъртност
– Ако не се лекува средната преживяемост е 2.8 години2 сравнима с някои неоплазми
Повишенато БСС е свързано с прогресиращи промени в белодробните артериоли
– вазоконстрикция
– ремоделиране на съдовата стена – обструкция
– възпаление
– in-situ тромбоза
БАХ –синдром с обща патоморфология
Медикаменти за ПАХ
Хистологична находка
Пулмонална артериална хипертония – дефиниция
– Средно налягане в БА в покой – >25 mmHg или > 30mmHg при усилие(срПАН)
– Белодробно съдово съпротивление над 3 WU
– Пулмо-капилярно налягане < 15 mmHg
БАХ: патогенеза
– Няма ясно установена етиология
– Ендотелна дисфункция в ранният стадий
– Прогресия към обструкция на белодробното съдово русло вследствие на:
* намалена продукция на вазодилататори
* свръхпризводство на вазоконстриктори
* пролиферация на ендотелни и гладкомускулни клетки
* ремоделиране на белодробното съдово русло
Намалена продукция на вазодилататори
– Простациклини
* мощен вазодилататор
* инхибитор на тромбоцитната активност
* заместителната терапия коригира частично дефицита
– NO
* мощен вазодилататор
* анти-пролиферативни свойства
* вазодилататорния ефект опосредстван от cGMP
Свръхпризводство на вазоконстриктори
– Endothelin (ET)
* повишени нива при пациенти с БАХ 13
* Корелация м/у плазмените нива и тежестта на болестта4
* Ефекти на ETA и ETB рецептори5
(1) фиброза
(2) Хипертрофия и пролиферация
(3) възпаление
(4) вазоконстрикция
* ET антагонисти частично блокира тези ефекти
ET, NO и prostacyclin основен фокус за въздействие в/у БАХ
Прогресия на ПАХ
ПАХ: Прогресивна болест с лоша прогноза
Преживяемост при болни от склеродермия според органното засягане
СЗО Симпозиум, Венеция 2003 Класификация на ПАХ
1. Пулмонална артериална хипертония
– Фамилна
– Идиопатична
– Свързана с:
* Съединително-тъканна болест
* Вродени сърдечни пороци
* Портална хипертония
* HIV
* Лекарства/токсини
2. ПАХ с венозно/капилярно засягане
3. ПАХ свързана с белодробни заболявания
4. ПАХ след белодробна емболия
– БТЕ
– Сърповидно клетъчна болест
– Нетромботична емболия: Tu, паразити
5. Други: височинна болест, саркоидоза
БАХ: Ранната диагноза променя прогнозата
– Ако не се лекува средната преживяемост е 2.8 години2 сравнима с някои неоплазми 1-3
* Диагнозата се забавя често с месеци или години и често се поставя в напреднал стедий4
* Средното време за поставяне на диагнозата е 2 год. след началото на симптомите5
– Макар че прогресията на болестта е ускорена в по-късните стадии, БАХ може да има ускорена прогресия и в ранните етапи
– Ранната диагноза е критична
* пациентитите които започват лечение в по-ранен стадий демонстритат по добър ефект в/у прогноза 6
1. D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991
2. Kato I et al. Cancer 2001
3. Bjoraker JA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998
4. Gaine SP et al. Lancet 1998
5. Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006
6. Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol 2002
БАХ – Диагноза
Стъпаловиден подход:
i. Клинична суспекция
– симптоми, скрининг, случайни находки
ii. Потвърждаване на суспекцията
– ЕКГ, рентген, ехокардиография
iii. Допълнителни тестове – изключване на други причини за БАХ
– Белодробни обеми, антитела, HRCT
iv. Хемодинамична оценка и прогноза
– Функционална оценка и хемодинамика – ДСК
Симптоми на ПАХ
1. Най- чести симптоми:
– Диспнея
– Синкоп
– Световъртеж
– Ангина
– Умора
– Едема
2. Неспецифични оплаквания:
– Грешна диагноза
– Забавяне на диагнозата
Находка от статуса
– Усилен P2
– Систолен шум на ТрР
– Десен S4
– Пулсация в епигастриума
– Югуларни вени
– Оток, асцит
Рентгенография
– Увеличен сърдечен силует
– Увеличена проксимална БА
– Ранно изчерпване на съдовия рисунък
– Нормално просветлени белодробни полета
Ехографски признаци на ПАХ
– Увеличена скорост на струята на ТрР= повишено налягане в БА
– ДП & ДК хипертрофия и дилатация
– Септална дискинезия
– Малка ЛК
– Дилатирана БА
– Перикарден излив
Дясна катетеризация – Златен стaндарт за диагнозата
– Налягане ДП, ДК, АП,ПКН – изключва ЛСН
– СД/СИ – термодилуция
– Белодробно съдово съпротивление
– Оксиметрия – скрининг, прогноза
– Вазодилататорен тест – Аденозин 20mcg/min
Всеки болен със суспекция поне веднъж трябва да мине ДСК
Вазореактивен тест – защо да си усложняваме живота?
– Има отношение към лечението и прогнозата
– Ca антагонисти да/не
– Стара дефиниция на положителен тест 20% намаляване на PAP и PVR
Ефект на дългосрочния отговор към калциеви антагонисти в/у преживяемостта
Вазореактивност
– Sitbon et al. 2005, само 6.8% дългосрочни респондери при ИПАХ
– Нови критерии за положителен тест – спад на средното БАН до < 40 mmHg с нормализация на БСС, без спад на СИ
Допълнителни изследвания
Прогностични критерии-хемодинамични параметри
– Кислородна сатурация в AP < 63% > 63%: 55% 3 годишна преживяемост < 63%: 17% 3 годишна преживяемост
- Минутен обем < 2.1 l/min/m2 - 17 месеца средна преживяемост
- Налягане в дясно предсърдие < 10 mm Hg: 56-месечна преживяемост > 20 mm Hg: 1 месец средна преживяемост
6-МТХ (6-минутен тест с ходене) Предсказва преживяемостта
БАХ – Лечение
– Към момента няма дефинитивно лечение
– Прогнозата се влияе от функционалния статус в момента на началото на терапията
– Агресивната ранна терапия забавя прогресията наболестта
– Без лечение пациенти в ранен стадий могат бързо да прогресират до напреднала дясна слабост и рефрактерна симптоматика.
Клиничен случай Анамнеза
– 35 год. жена, 1 дете на 21 г. възраст, задух при минимални усилия.
– “Кризи” при ОРИ, с подуване на краката и увеличен черен дроб
– Синкоп след индуцирана диуреза.
– ECHO показва ДП/ДК дилатация, АП 60 mmHg, нормална ЛК
Клиничен случай Минали заболявания
– Шум на сърцето на 26г
– Отрича ХОББ, sleep apnea, лекарства, чернодробни проблеми, токсини
– Няма роднини с подобен проблем
Клиничен случай Статус
– АН 100/70 P 90 BMI 24.8
– Няма шийни вени
– Бял дроб – везикуларно дишане
– Сърце: P2, пулсация в епигастриума.
– Крайници лек оток на подбедриците
Клиничен случай ЕКГ
Клиничен случай Ro
Клиничен случай Лаборатория
– ПКК: Hgb 17.8, Hct 52 WBC 7800
– Na+ 131 K+ 3.8 CO2 28 Creat 70
– ФИД- норма
– ANA neg
– D-димер в норма
Клиничен случай Ангио негативно за БТЕ / алтернатива MSCT, scinti
Клиничен случай ДСК
Клиничен случай ???
– Етиология?
– Допълнителни тестове преди начало на терапията?
– Бихте ли започнали лечението незабавно? Кой медикамент?
– Немедикаментозни алтернативи?
Лечение на ПАХ
1. Лечение на съпътстващи състояния агравиращи основното
– ЗСН, шънт
– Белодробни паренхимни, ХБТЕ, ОСА
2.Фармакотерапия
– Простаноиди
– Ендотелинови антагонисти
– Фосфодиестеразни инхибитори
– Класически средства:диуретици, Синтром, O2, ?Dig
– Блокери на Ca++ канали
3.Не фармакологични средства
– Септостомия
– Трансплантация
Терапия с простаноиди
1. Действие
– Вазодилатация на гладката мускулатура на съдовете (cAMP)
– Инхибира растежа на на съдовите гладко мускулни клетки
– Инхибира агрегацията на тромбоцитите
2. Достъпни агенти
– Epoprostenol : постоянна инфузия
– Iloprost: постоянна инфузия
– Iloprost: за инхалации – Ventavist
Дългосрочно въздействие на Epoprostenol при ИПАХ
– 162 пациента с ИПАХ
– Eposprostenol сравнен с очакваната преживяемост
– 62% vs 35% след 3г.
– Основни предиктори:
* ФК
* СИ, средно налягане в БА
Endothelin рецепторни антагонисти
– Bosentan (Tracleer): Блокира ETA и ETB
Фаза III
– Sitaxentan: ETA селективен
– Ambrisentan: ETA селективен
Bosentan – ефект върху хемодинамиката
Bosentan – подобрява хемодинамиката след 12 седмици th
Фосфодиестеразни инхибитори
– Блокира разграждането на cGMP от PDE5
– Увеличава NO-зависимата вазодилатация
– Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil
Клиничен случай Терапия
Остър ефект на Sildenafil БХ( ехо) 80ммHg на 60 mmHg
Клиничен случай ?????
– Лош комплайанс – цена, странични ефекти
– Ниска доза
– Изчерпване на ефекта
– Прогресия на болестта
=> Промяна от Sildenafil 50mg/d на Vardenafil 10mg/d. Обсъждане на септостомия
След 12м. Levitra 10mg/d
– БАН – 50mmHg, ФК- II – III, 6MW +40m
+ Ventavist 4x 2.5 mcg inh
Контролирано разкъсване на междупредсърдния септум
Дебарасиране на ДП/ДК
Предпоставки:
1)Запазена системна сатурация
2)Нормално налягане в ЛП
3)Опитен екип
Хемодинамичен ефект на септостомията
