Препоръки за подготовка на пациента

Препоръки за подготовка на пациента за инвазивно изследване, перкутанна коронарна интервенция /PCI/ и следпроцедурно проследяване

Д-р Емил Костов, Клиника по кардиология, УМБАЛ „Света Анна” София
Настоящото изложение е адресирано към общопрактикуващите лекари и кардиолозите от доболничната медицинска помощ, и цели да отговори на някой въпроси, свързани с подготовката на пациентите за сърдечна катетеризация, коронарна дилатация както и постпроцедурното проследяване.

НЕОБХОДИМИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
• Рентгенография на гръден кош /задължителна при клапно болни/
• Кръвна картина с биохимия /Кр. Захар или КЗП, креатинин, липиден профил/
• Кръвна група
• Хепатитни маркери, СПИН, Wasserman
• ЕКГ стрес-тест /с най-висока стойност при млади мъже с нетипична симптоматика/
• ЕХОКГ
• Тестуване за анестетици /при анамнеза за алергия/
• Стари ЕКГ и епикризи
• Направление за хоспитализация /талон № 7/ – от първостепенно значение е акуратното попълване на талона. В случай на неточности се налага връщане на пациента или близките му до общопрактикуващия лекар за повторно изготвяне на направление, което е проблемно при пациенти, живеещи на голямо разстояние от катетеризационната лаборатория.

ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ НА АНТИКОАГУЛАНТНО ЛЕЧЕНИЕ /Vit K ант./
Възможни са три варианта на поведение в зависимост от индикациите и степента на риска от тромботични усложнения:
• Антикоагуланта не се спира – при пациенти с висок риск за тромбо-емболични усложнения /клапно протезирани, митрални пороци с ППМ, КМП с ППМ/
• Спира се и се преминава временно към хепарини /НМХ или НФХ/ – амбулаторно или при приемане в клиниката
• Спира се 48 ч. преди процедурата без преминаване към ниско-молекулярни хепарини (НМХ) – при ниско-рискови пациенти

ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ НА ЛЕЧЕНИЕ С АНТИАГРЕГАНТИ
• АСПИРИН – не се спира преди процедурата!
Пациента остава на поддържащата си доза 75-325 мг или се започва в дозировка 300-325 мг поне 2 часа преди PCI /за предпочитане 24 часа преди процедурата/
• КЛОПИДОГРЕЛ – може да се избира между два режима:
1. Започва се с поддържаща доза 75 мг/24 ч. 5 – 7 дни преди процедурата при пациенти със стабилна форма на ИБС.
При пациенти лекувани за ОКС – продължава се до приемането за PCI
2. Натоварваща доза – 300 /600/ мг преди PCI или 600 мг по време на процедурата
ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКА И ДЪЛГОСРОЧНО ЛЕЧЕНИЕ СЛЕД PCI

АНТИАГРЕГАНТНА ТЕРАПИЯ

1. АСПИРИН
След PCI при всички пациенти без алергия и без повишен риск от кървене:
При пациенти, на които е имплантиран обикновен метален стент (Bare Metal Stent – BMS), включително кобалт-хромови стентове– 162 – 325 мг/24 ч поне за 1 месец, най-често 3-6 месеца
СПРАВКА: Сред най-често използваните BMS в България понастоящем са: Liberte (Boston Scientific), Driver &Micro-Driver (Medtronic), Vision&Mini-Vision (Abott), Tsunami (Terumo), Euca STS (Eucatech), Zeta (Abbott), TriMaxx (Abbott), BeStent (Medtronic), Presillion (Cordis), FlexMaster F1 (Abbott) и др.
При пациенти, на които е имплантиран медикамент-излъчващ стент ( Drug Eluting Stent – DES) се препоръчва прием на ацетизал в доза 162 – 325 мг/24 ч за 3-6 месеца, след което 75 – 162 мг/24 ч непрекъснат прием
СПРАВКА: Сред най-често използваните DES в България понастоящем са: Cypher (Cordis), Taxus (Boston Scientific), Xience V (Guidant), Luc-Chopin (Balton), ARtax (Aachen Resonance) и др.

2. КЛОПИДОГРЕЛ
*BMS – 75 мг/24 ч минимум за 1 месец, желателно за 12 месеца /при повишен риск от кървене – поне за 2 седмици/
*DES – 75 мг/24 ч за поне 12 месеца!
*Пациенти със STEMI и PCI без стентиране – поне 14 дни
АНТИКОАГУЛАНТНО ЛЕЧЕНИЕ

1.СИНТРОМ – мониториран за постигане на INR = 2.0 – 3.0 е показан при клинични индикации /ПМ, ЛК тромбоза, клапни протези/
*При комбиниране на СИНТРОМ с КЛОПИДОГРЕЛ и АСПИРИН е необходимо стриктно мониториране на INR от 2.0 – 2.5, ниска доза Аспирин /75-80 мг/ и 75 мг Клопидогрел.
ДРУГА СЪПЪТСТВАЩА МЕДИКАЦИЯ

1.АСЕ-инхибитори и ангиотензин-рецепторни болкери (АРБ)
Показани при всички болни с ЛК ФИ < 40% и при пациенти с АХ, ЗД, хронично бъбречно заболяване /при липса на контраинидикации/ Разумно е и при пациенти с нисък риск – нормална ЛК ФИ и добре контролирани рискови фактори /при липса на контраиндикации/ За някои АРБ (Valsartan) има данни от проучвания за специфична ефективност след PCI – редуцират процента на ин-стент рестенозите 2.СТАТИНИ /HMG-СоА редуктазни инхибитори/
При всички пациенти независимо от нивото на Холестерол за достигане на прицелните нива:
LDL – Холестерол < 2.5 ммол/л HDL – Холестерол > 1.0 ммол/л
ТГ – < 1.7 ммол/л Фибрати и омега – 3 добавки при нетолериране на статини. 3.БЕТА-БЛОКЕРИ
При всички пациенти след МИ, ОКС и с ЛК дисфункция /при липса на контраиндикации/
При всички други пациенти с доказана коронарна или съдова болест, както и при диабетици

4.АЛДОСТЕРОНОВИ БЛОКЕРИ
При пациенти на терапия с бета-блокери и АСЕ- инхибитори
и ЛК ФИ < 40%, с прояви на СН и/или диабет 5.ВАКСИНАЦИЯ СРЕЩУ ГРИП
*При всички пациент със сърдечно-съдово заболяване