Кой стент за коя лезия, BMS спрямо DES

Д. Трендафилова УНСБАЛ “ Св.Екатерина”

История

Стентовете елиминират recoil-феномена и ремоделацията на съдовата стена
– неоинтималната пролиферация се увеличава в сравнение с балонната ангиопластика

Рестеноза 20-30% , Стент тромбоза 1%.

DES – бяха въведени, за да преодолеят проблема. След съобщението на резултатите от RAVEL -2001 г в Стокхолм- 0% рестеноза – вярата, че рестенозата е вече лечима доведе до значителен отлив от CABG и увеличаване сложността на PCI процедурите.

Трикомпоненетна система

DES 2005

Инхибиране на клетъчния цикъл

Имплантация на DES в САЩ

Пенетрация на DES

RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, C-SIRIUS, TAXUS II, TAXUS IV, TAXUS V, TAXUS VI

3 год.проследяване на пациентите за смърт и МИ

смъртност

без МИ

Проследяване на пациентите до 36-я месец за повторна реваскуларизация (TLR)

3 год.проследяване на пациентите за стент тромбоза

Без стент тромбози до 36-я месец

Milan/Siegburg
Стент тромбози след DES ( SES или PES) при 29/2229 пациента ( 1,3%) на 9,3±5,6 месеца

Western Denmark Registry N= 12,395 пациента с 17,152 лезии
Смъртност при всички стентирани пациенти от 01/2002 – 06/2005

Wake Forest Experience N = 2,449
Смъртност при всички стентирани пациенти от 04/2002 – 04/2003
ОКС при 72%

STENT Registry – DES vs BMS – смъртност 2 год.проследяване

Swiss Network мета-анализ 2007
Обща смъртност

Kastrati мета-анализ 2007
Смърт или МИ

2007: DES – Мета-анализ

Стент тромбоза

Според времето:
– Остра* – 0 – 24 ч след процедурата
– Подостра* > 24 ч – 30 ден след процедурата
– Късна – 30 ден – 1 година след процедурата
– Много късна > 1 година след процедурата

1. Сигурна – потвърдена
2. Вероятна
3. Възможна

Swiss Network мета-анализ 2007
Общо инциденти от ангиографски потвърдена стент тромбоза

Bern/Rotterdam 2007

Стент-тромбозата- мултифакторен процес

Класификация на препоръките

De Novo лезии
– Диабетици
– Малки съдове
– Дифузни промени

RAVEL trial

Е-SIRIUS trial – Общо TLR при 1, 2, 3 и 4 година

Специфични пациетни / типове лезии

Стълбица на доказателствата

TLR в различни подгрупи пациенти при 3 годишно проследяване
(всички пациенти от TAXUS II, IV, V, VI)

DIABETES I:
(DIABETes and sirolimus-Eluting Stent) Клин.резулатати при 2-год.проследяване
Дългосрочно проследяване средно 26± 3 месеца

(DIABETes and sirolimus-Eluting Stent) стент тромбоза при 2-год.проследяване

FREEDOM Trial
Future Revascularization Evaluation in Patients With Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease (FREEDOM)

Многоклоново стентиране с DES vs CABG при пациенти с диабет
Рандомизирани са 2400 пациента със зах.диабет и многоклонова КБ подходящи за имплантиране на DES или CABG (1:1)

Проследяване за минимум 3 години – смърт, МИ,инсулт)
Проследяване за МАСЕ на 1-ва,3-та и 5-та година

De Novo лезии

Бифуркационни лезии

Nordic Bifurcation RCT
2 DES vs 1 DES + PTCA при бифуркационни лезии
N = 413, 28 центъра в 5 държави,
Kлинично проследяване – 6 месеца

Непротектирана стволова стеноза

Стволова стеноза

Retrospective 14 Center European Registry of Elective Unprotected LM SES
N = 224
04.2002 – 12.2004
Kлинично проследяване – 1 година

Milan DES Experience
DES за непротектиран ствол на ЛКA
n=107
1-годишно проследяване

PCI( DES) vs CABG при непротектирана стволова стеноза
Рандомизирани проучвания:
SYNTAX Trial (Европа)
COMBAT Trial (CRF, NY)
REVASCULARIZE Trial (Cedars, LA)

Многоклонова коронарна болест

ARTS II

Остър миокарден инфаркт

PREMIER Study
DES vs BMS при първична PCI при пациенти с STEMI
769 пациенти вкл. за периода 1/1/2003-28/6/2004
197 пациенти с имплантиран ≥1DES
572 пациенти – само с BMS

DES при ОМИ RCTs

DES при ОМИ RCTs

Хронична оклузия

PRISON – II
N = 200
BX Velocity vs Cypher
6 – мес. проследяване

DES при инстент рестенози на BMS

ISAR-DESIRE
300 пациенти с една или повече инстент рестенози в BMS
Сравняване на PTCA vs Taxus vs Cypher

Клинично проследяване – 9 месеца

Инстент рестеноза на BMS (vs балонна ПКИ и брахитерапия)

DES не се препоръчват като първи избор при пациенти
– Планувани за хирургия
– Резистентни на Плавикс или Аспирин
– Механични клапни протези
– Предсърдно мъждене
– Прием на макролиди
– Не могат да си позволят Плавикс
– Хиперсензитивни към полимера
– Ниска ФИ
– ОМИ
– Бифуркационна лезия (2 стента)
– Съдове с d > 3,5 мм
– Венозни графтове
– Остиални лезии
– Бъбречна дисфункция
– Калцирани лезии