Нашият опит в използването на интервенционални техники за лечение на остра масивна белодробна емболия
Георги Маждраков, Васил Велчев, Низар Рифаи, Божидар Финков
Кардиологична клиника УБ “Света Анна” София
TЕЗА
– Острият масивен БЕ е подценен като причина за смърт в интензивно отделение;
– Често диагнозата се поставя на патоанатомичната маса /или остава неразпозната/
– Навременна агресивна интервенция може да промени хода на болестта;
– Сърдечната катетеризационна лаборатория предоставя възможности за диагноза и лечение
Университетска болница “Света Анна”
– 600 легла – обслужва население от
– 500 000 души
– 13 клиники вкл. Неврохирургия, Обща хирургия, Ортопедия, АГ
– Няма MSCT
– Няма сцинтиграфия
Смъртност: ИКО;Кардиологична клиника Университетска Болница “Света Анна”
– 2005 г. – 8 легла-приблизително 900 болни годишно
– 46 починали- 11 вероятен масивен БЕ
– 3 потвърдени с аутопсия
– 4 неразпознати, открити на аутопсия
– 7-те са постъпили с клиника на шок
– 6 от 11 с контраиндикации за фибринолиза
– Среден престой в ИКО – 27 часа
На базата на данни от аутопсии, белодробният емболизъм е водеща или съобуславяща причина за вътреболнична смърт на 15% от починалите в многопрофилните болници.
Ключови моменти:
– Бърза и достоверна диагноза
– Своевременна агресивна терапия:
* Цел на терапията – намаляване на повишеното следнатоварване на ДК, водещо до срив на хемодинамиката и смърт.
* Средства: фибринолиза; тромбектомия
* при контраиндикации или неуспешна фибринолиза?
– Как да се намали риска от кървене?
* локална фибринолиза с редуцирана доза фибринолитик
– Съчетан подход (тромбфрагментация, тромбаспирация, тромбектомия + локална фибринолиза)
* увеличава се контактната площ
* медикамента се доставя във висока локална концентрация
Идеалното устройство за тромбектомия трябва да е:
– Подръчно
– Лесно за употреба
– Eфективно
– С ниска цена
Заетост на катетеризационната лаборатория на УБ “Света анна”- 2006 г
– 2250 катетеризации
– 1100 PCI
– 51 периферни интервенции
– 27 валвулопластики
– 80 имплантации на пейсмейкър
– 7 интервенционални тромбектомии с 8F въвеждащ катетър при остър БТЕ, комбинирани с локална фибринолиза
Клиничен сценарий – контраиндикация за фибринолиза
Клиничен случай на подостър БТЕ, третиран с механична тромбфрагментация и тромбаспирация с 8F Multipurpose катетър
– 72 г. жена
– Задух при усилие, кашлица,палпитации.
– Давност-от 2 седмици преди хоспитализацията.
– Анамнеза-хипертония, обезитет, емфизема, диабет, дуоденална язва-кървене преди 2м. ЕКГ, Ro, АКР
ИКО:
– Хипотония 90/40
– Синусова тахикардия 130/min
– Тахидиспнея
– Пулс оксиметрия – SaO2 81% при 8l О2
EKГ – S1/Q3
Венография
Пулмонлна ангиография – тромботични маси
Налягане в ДК 90/4/14
фрагментация на тромб
8F въвеждащ катетър – тромбаспирация.
Аспириран тромботичен материал , изпратен за хистологично потвърждение.
Бял тромб Червен тромб
Налягане в АП в края на процедурата – 70/12/38
Финална ангиография – подобрен кръвоток, намалена тромботична маса
По време на процедурата наблюдавахме бързо подобрение на общото състояние, със спад на СЧ, и повишаване на кислородната сатурация до 93% и редукция на налягането в АП и дК с 20%.
Проследяване след 5 м. – NYHA II
Клиничен сценарий II Диагностична дилема
Случай на подостър БТЕ постъпил с приемна диагноза ОКС
Тромбаспирация+тромбфрагментация+локална фибринолиза
Клиничен случай
– Жена, 49г.
– Приемна диагноза -АКС
– Troponin+
– D-dimer- high
– ЕКГ- Негативни T-вълни в прекордиалната серия
ИКО
– Хипотония 80/50
– Синусова тахикардия 120/min
– Тахидиспнея
– SaO2 -76% при 8l О2
– Ехо – дилатирана RV; LV EF 45%;
50 mg Actylise /2 min
Home made pig-tail fragmentation catheter
Подобрение на кръвотока
PA 65/28/38-51/23/36
– Бързо възстановяване
– Изписана на ден 7
– NIHA II
– Перорални антикоагуланти
Третирани бяха 12 пациента с Miller score>20 точки
– 7 жени, 5 мъже
– Средна възраст 63 1/2 г
– Усложнения – 1 алергична реакция, наложила употреба на адреналин.
– Среден болничен престой – 5,4 дни.
– Имплантирани 6 кавафилтъра.
– Вътреболнична смъртност – 0%.
– 30 дневна смъртност – 0%.
Промяна в обективните параметри интрапроцедурно
– Спад на СЧ от 111 на 91/мин -средно с 21,5%
– Спад на систолното налягане в АП от 64 на 50 mmHg – средно с 28%
– Покачване на SaO2 средно с 4%
– Повишаване на системното АН средно със 14,7%
*При липса на съпътстваща инотропна медикация или вливания
Изводи
– Масивния БТЕ може да бъде диагностична дилема
– Пулмоангиофията остава златен станарт
– Риска от изследването (1,4%PIOPED) е по малък от риска от грешна/непълна диагноза
– Ако при хемодинамично нестабилен пациент със съмнение за БТЕ възприемем подход като при ОМИ диагнозата ще се постави по-рано и преживяемостта ще се увеличи?
– Интервенционалният кардиолог е подготвен за високорискови процедури при тежко болни пациенти
Сърдечна катетеризационна
Всичко което е нужно за тромбаспирация по спешност е вече на лице:
– Трениран екип на разположение
– Хемодинамика- ехо + инвазивна
– Катетри
– Фибринолитици
– Опит