Транскатетърно затваряне на междупредсърдни комуникации

Опитът на УНСБАЛ “Св. Екатерина”

П. Кратунков, Н. Чилингирова, Д. Лалев,
Отделение ВСМ при деца и възрастни,
УНСБАЛ “Св. Екатерина”, София

ІІІ Национален Симпозиум по
Интервенционална Кардиология
София 5-7.Х.2007

Въведение: През последните няколко години интервенционалното затваряне на МПД-ІІ се превърна в алтернатива на хирургичното лечение.
Споделяме нашия опит в това отношение

Исторически данни:
1976 г. – King & Mills
Rashkind umbrella device
1989 г. – James Lock създава първата надеждна техника на затваряне на междупредсърдни дефекти при малки деца Clamshhell device, по-късно CardioSeal.
Май 1991 год. – при случайна рентгенова снимка се установява фрактура на рамото на имплантирания дивайс.
1995 – Amplatzer Septal Occluder

Пациенти и методи:
За времето от 1 Декември 2002 до 1 Октомври 2007 г. в УНСБАЛ “Св. Екатерина” беше извършено транскатетърно затваряне на МПД-ІІ при 62 пациенти, при които бяха имплантирани 64 оклудера.
При 1 пациент беше извършено затваряне на ятрогенен дефект ЛК-ДП.

Пациенти и методи:
МПД-ІІ – 60 пациенти.
Персистиращ Форамен Овале (ПФО) – 2.
Ендокарден пристенен дефект ЛК-ДП – 1.

Пациенти и методи:
Бяха използувани 3 дивайса (devices – устройства):
CardioSeal/StarFlex (CS/SF – NMT Medical),
Amplatzer Septal Occluder (ASO) и
Amplatzer PFO Occluder (AGA Medical Corporation).

Описание на процедурата:
1. Приложение на Аспирин 5 мг/кг вечерта преди процедурата.
2. Трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ) под обща анестезия и ендотрахеална интубация с цел точно определяне на разположението на дефекта, наличието на допълнителни дефекти или фенестрации, изключване на аномални венозни дренажи и преценка на възможността за интервенционално затваряне. Контрастна ехокардиография при пациентите с Персистиращ Форамен Овале.
3. Стандартна дясна сърдечна катетеризация с впръскване на контраст в дясна горно-лобарна белодробна вена (Хепарин 100 Е/кг, но не повече от 5000 Е).

Описание на процедурата:
4. Измерване на дефекта/дефектите с балон.
5. Имплантация на подходящо устройство за затваряне под трансезофагеален и флуороскопски контрол.
6. ТЕЕ-оценка на остатъчен шънт непосредствено след процедурата.
7. Рентгенова снимка на бял дроб и сърце (фас и профил) и трансторакална ехокардиография с цел оценка на позицията на устройството и евентуално на остатъчен шънт в деня след процедурата.

Профилактика:
Аспирин 5 мг/кг 6 месеца
Профилактика на инфекциозен ендокардит в продължение на 6 месеца

Контролни прегледи:
1, 6 и 12 мес.

Резултати:
До 1.10.2007 г. са имплантирани 64 дивайса, т.е. при един пациент бяха имплантирани 2 дивайса, или както следва:
– 14 Амплатцер Септални Оклудера (АСО),
– 1 Кардиосийл/Старфлекс и
– 2 Амплатцер ПФО-оклудера.

Резултати:
15 пациенти с МПД-ІІ (6 мъже и 9 жени)
Възраст от 3 г. до 66 г. (средна възраст – 37,7 г.)
2 деца и 13 възрастни
Тегло от 13 до 96 кг
1 пациентка с ПФО и рецидивиращи тромбоемболии

Големината на Л-Д шънт беше средно 2,64:1 (1,6-5,9:1).

Стреч-диаметърът беше между 12 и 38 мм В зависимост от този показател пациентите биха могли да се разделят в две групи: до 24 мм и над 25 мм

Интервенционално затваряне на мултиплени МПД-ІІ
един случай на аневризма на предсърдния септум с два дефекта
Л-Д шънт – 1,95:1.
Остатъчен Л-Д шънт с два балона (трети дефект?)
Разтегнат диаметър на най-големия дефект 26 мм
Затваряне с 26 мм АСО, без остатъчен Л-Д шънт.

Остатъчен Л-Д шънт

незначителен веднага след процедурата – 2 пациенти (13,3%).
пълно затваряне на контролния преглед 1 месец след процедурата (0%).

Средно време на флуороскопия:

AСO – 20,99 мин (6,5-46),
Кардиосийл/Старфлекс – 35 мин.

Средно време на процедурата: 142,46 мин.
ASO – 135,5 мин (72-240)
CS/SF – 240 мин.

Усложнения, свързани с процедурата:

Недобро отваряне на ДП-чадърче на 33 мм Кардиосийл/Старфлекс (успешно изваден с последваща имплантация на друг 33 мм дивайс) – 1 случай
разкъсване на балона за измерване – 1 случай.

Усложнения, несвързани непосредствено с процедурата:

Камерна фибрилация, наложила индиректен сърдечен масаж и дефибрилация при извършване на коронарография по протокол при 57 год. пациентка след имплантация на 28 мм АСО. Изписана на третия ден след процедурата.

Дискусия:

Хирургичното затваряне на МПД е една от най-често извършваните операции на отворено сърце при деца и възрастни с ВСМ.
Тя е свързана с много малка оперативна смъртност и морбидност и остава златния стандарт, но изисква медианна стернотомия, кардио-пулмонален байпас и двуседмичен болничен престой.

Дискусия:

В сравнение с хирургичното лечение транскатетърното затваряне на МПД-ІІ има следните предимства:
избягване на торакотомията,
избягване на кардиопулмоналния байпас,
избягване на следоперативната болка
къс болничен престой (2 дни),

Дискусия – предимства:
– изключително кратък възстановителен период,
липса на постперикардиотомeн синдром,
по-малка морбидност,
вероятно по-малък процент на късни аритмии поради избягване на атриотомията и канюлирането на предсърдията

Изводи:
Непосредствените резултати от интервенционалното затваряне на МПД-ІІ са много добри.
При строго спазване на индикациите, свързаните с процедурата усложнения, могат да бъдат сведени до минимум.
Процентът на непосредствено затваряне е много висок.

Транскатетърното затваряне се превърна в метод на избор при лечението на МПД-ІІ.
В момента във водещите клиники се затварят PFO и предсърдни дефекти с размери до 36 мм в диаметър с много малък риск.
Необходимо е по-нататъшно проследяване на пациентите с имплантирани дивайси за да се установят и късните резултати и последици.